煎药室规章制度

❶ 煎药室清洁消毒制度

煎药室清洁消毒制度
1.煎药室工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。消毒产品进货必须检查验收。
2.煎药室应当远离各种污染源，周围的地面、路面、植被等应当避免对煎药造成污染。煎药室工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域，应每天开工前消毒煎药室各个区域。
3.煎药室应当宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、无污染、易清洁，应当有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施， 各种管道、灯具、风口以及其它设施应当避免出现不易清洁的部位。
4.煎药室应当配备完善的煎药设备设施，粉碎机，搅入机，包装机等机器，开工前或使用前必须要消毒。煎药工作台面应当平整、洁净。
5.煎药容器应当做到防尘、防霉、防虫、防鼠、防污染。用前应当严格消毒，用后应当及时清洗。
6. 煎药人员应当每年至少体检一次。皮肤病等患者和乙肝病毒携带者、体表有伤口未愈合者不得从事煎药工作。煎药人员应当注意个人卫生,煎药前要进行手的清洁。
7.煎药室使用的煎药容器（煎药锅，浸药锅等）必须达到灭菌要求。煎药室人员工作时应当穿戴专用的工作服并保持工作服清洁,煎药时戴的一次性口罩，帽子，鞋套等用后应当及时进行无害化处理。
8.煎药室的环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。
9.医疗卫生机构发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告当地卫生行政部门，并采取有效消毒措施。

❷ 煎药室消毒制度

煎药室清洁消毒制度 1.煎药室工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。消毒产品进货必须检查验收。2.煎药室应当远离各种污染源，周围的地面、路面、植被等应当避免对煎药造成污染。煎药室工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域，应每天开工前消毒煎药室各个区域。3.煎药室应当宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、无污染、易清洁，应当有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施， 各种管道、灯具、风口以及其它设施应当避免出现不易清洁的部位。4.煎药室应当配备完善的煎药设备设施，粉碎机，搅入机，包装机等机器，开工前或使用前必须要消毒。煎药工作台面应当平整、洁净。5.煎药容器应当做到防尘、防霉、防虫、防鼠、防污染。用前应当严格消毒，用后应当及时清洗。6. 煎药人员应当每年至少体检一次。皮肤病等患者和乙肝病毒携带者、体表有伤口未愈合者不得从事煎药工作。煎药人员应当注意个人卫生,煎药前要进行手的清洁。7.煎药室使用的煎药容器（煎药锅，浸药锅等）必须达到灭菌要求。煎药室人员工作时应当穿戴专用的工作服并保持工作服清洁,煎药时戴的一次性口罩，帽子，鞋套等用后应当及时进行无害化处理。8.煎药室的环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。9.医疗卫生机构发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告当地卫生行政部门，并采取有效消毒措施。

❸ 煎药室清洁消毒制度

煎药室清洁消毒规程

一 室内清洁
1. 用扫帚扫地用拖把以清洁剂、消毒剂拖地, 用刷子刷去余下污物用水彻底冲净, 用干拖把拖干地面。
2．排水沟，每周一次或有需要时，用铲子、刷子、清洁剂及消毒剂进行清洁。
3．墙壁、天花板(包括照明设施)及门窗，每月一次或有需要时，用抹布、刷子及清洁剂进行清洁。
4．工作台及洗涤盆，每次使用后抹布、清洁剂及消毒剂进行清洁。
5．废弃物暂存容器 每天完工或有需要时 刷子、清洁剂及消毒剂。
6．煎药室应当定期消毒。洗涤剂、消毒剂品种应定期更换，符合《食品工具、设备用洗涤卫生标准》（GB14930.1）和《食品工具、设备用洗涤消毒剂卫生标准》（GB14930.2）等有关卫生标准和要求，不得对设备和药物产生腐蚀和污染。

二、 煎药用器具清洁
1．采用手工方法清洗刮掉沾在器具表面上的大部分药物残渣、污垢。
2．用含洗涤剂溶液洗净器具表面，最后用清水冲去残留的洗涤剂。

三、 煎药用器具消毒
（一）物理消毒。包括蒸汽、煮沸、红外线等热力消毒方法。
1．煮沸、蒸汽消毒保持100℃10分钟以上。
2．红外线消毒一般控制温度120℃保持10分钟以上。
（二）化学消毒。主要为各种含氯消毒药物
1．使用浓度应含有效氯250mg/L（又称250ppm）以上，器具全部浸泡入液体中，作用5分钟以上。
2．化学消毒后的器具应用净水冲去表面的消毒剂残留。
（三）保洁方法
1．消毒后的器具要自然滤干或烘干，不应使用手巾、以避免受到再次污染。
2．消毒后的器具应及时放入器具保洁柜内。

❹ 介绍关于农村社区卫生服务规范化的书名及有关的资料,

这个算不算

卫生部、国家中医药管理局关于印发
《乡镇卫生院中医药服务管理基本规范》和
《社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范》的通知
（国中医药发[2003]56号）

各省、自治区、直辖市、计划单列市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《中华人民共和国中医药条例》，进一步推动全国农村和社区卫生工作的开展，加强乡镇卫生院和社区卫生服务中心中医药服务的规范化管理，发挥中医药在农村和社区卫生工作中的优势与作用，不断满足人民群众对中医药的需求，现将《乡镇卫生院中医药服务管理基本规范》和《社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范》印发给你们，请遵照执行。
附件：1、乡镇卫生院中医药服务管理基本规范
2、区卫生服务中心中医药服务管理基本规范

2003年11月25日

附件1 乡镇卫生院中医药服务管理基本规范

一、总则
(一)为加强乡镇卫生院中医药服务规范化管理，发挥中医药在农村卫生工作中的优势与作用，根据《中华人民共和国中医药条例》，制定本规范。
(二)本规范适用于依法设立的乡镇卫生院。乡镇卫生院民族医药服务管理，以及其他基层乡镇卫生机构中医药服务管理，参照执行。
(三)县级以上地方人民政府负责中医药管理的部门负责对本行政区域内乡镇卫生院中医药服务进行监督管理，并安排专人负责。
省、自治区、直辖市人民政府负责中医药管理的部门应当结合行政区域内实际，制定切实发挥中医药在农村优势与作用的具体政策措施和乡镇卫生院中医科基本设施配置标准，确定乡镇卫生院中医药业务工作的具体指标值。省、自治区、直辖市卫生行政部门应当把中医药服务项目纳入新型农村合作医疗的支付范围。
二、中医科建设
(四)乡镇卫生院应当将提供中医药服务作为其业务工作的重要内容，设置中医科，开设中药房，有相应的专用医疗用房。房屋面积、环境等达到省级中医药管理部门规定的要求和标准。
(五)有条件的乡镇卫生院可根据本地区疾病谱、中医药专业技术条件等情况开设相应的特色专科(专病)，设置中药炮制室、煎药室。
三、中医药人员配备和人才培养
(六)乡镇卫生院应当建立稳定的中医药专业技术人员队伍。
中医药专业技术人员，应当依照有关法律法规取得执业资格，并经注册取得执业证书后，方可从事中医药服务活动。
中医执业助理医师和中医执业医师应占执业助理医师和执业医师总数的一定比例，具体比例由省、自治区、直辖市卫生行政部门制定。
(七)应当开展多种形式的岗位培训、在职教育和学术交流，提高中医药专业技术人员学历层次和实际工作能力。
中医药专业技术人员每五年参加进修学习的时间为3～6个月以上。
鼓励农村临床医疗服务人员兼学中医，并应用中医药诊疗技术为农民服务；加强农村临床医疗服务人员的中医药知识与技能的培训。
四、中医药服务基本内容
(八)医疗服务
1．提供基本的中医医疗服务，在门诊、病房、出诊、家庭病床等工作中运用中医理论辨证论治处理常见病、多发病、慢性病；
2．根据“简、便、验、廉”的原则，运用包括中药、针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨等在内的5种以上中医药适宜技术；
3．运用中医药方法结合现代理疗手段，开展中医康复医疗服务；
4．提供中成药和中药饮片品种数量应当满足开展中医药服务需要。中成药品种应当在80种以上，中药饮片应当在250种以上。经济欠发达地区，可适当调整。
(九)预防保健
1．充分发挥中医药特色和优势，积极参与辖区内传染病的预防工作；
2．开展2种以上常见病、多发病、慢性病中医药防治一体化的服务，运用中医理论和技术，参与健康指导和行为干预；
3．制定有中医药内容的适合辖区内老年人、妇女、儿童等重点人群以及亚健康人群的保健方案，并组织实施。有条件的，应开展具有中医特色的养生保健；
4．运用中医药知识开展优生优育、生殖保健和孕产妇保健的咨询及指导；
5．运用多种形式，宣传中医药防病、保健知识，能够提供有中医药内容的健康教育。
(十)提供中医药服务应当严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、医疗技术标准和技术操作规范。
五、加强村卫生室的中医药业务管理和指导
(十一)乡镇卫生院应开展对村卫生室的中医药技术指导、业务管理和对乡村医生的培训，使每个村至少有一名中医或能中会西的乡村医生；并指导乡村中医药技术人员积极利用当地中医药资源，自种、自采、自用中草药。
开展乡村卫生服务管理一体化的地区，乡镇卫生院应当承担村卫生室中成药和中药饮片统一代购工作，保证中药质量和用药安全。
(十二)县级以上地方人民政府负责中医药管理的部门应当将村卫生室的中医药业务工作列入乡镇卫生院综合目标考核内容。

附件2
社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范

一、总则
(一)为加强中医药社区卫生服务规范化管理，充分发挥中医药在社区卫生服务中的作用，根据《中华人民共和国中医药条例》，制定本规范。
(二)本规范适用于依法设立的社区卫生服务中心。社区卫生服务中心民族医药服务管理，以及其他社区卫生服务机构中医药服务管理，可参照执行。
(三)县级以上地方人民政府负责中医药管理的部门负责对本行政区域内社区卫生服务中心中医药服务进行监督管理，并安排专人负责。
县级以上地方人民政府负责中医药管理的部门应当将中医药服务纳入区域卫生规划和社区卫生服务发展规划，合理配置和利用中医药的资源，发挥中医药在社区卫生服务中的优势和作用。
二、中医药业务建设
(四)社区卫生服务中心应当将提供中医药服务作为其业务工作的重要内容，并配置开展中医药服务工作所需的基本设施和体现中医特色的诊疗设备。
(五)有条件的社区卫生服务中心可设置中医科，开设中药房，或者开设中医特色专科(专病)。
三、人员配备和人才培养
(六)社区卫生服务中心应当配备类别、层次和数量适宜的中医药专业技术人员。
中医药专业技术人员，应当依照有关卫生管理的法律、行政法规、部门规章的规定取得执业资格，并经注册取得执业证书后，方可从事中医药服务活动。
中医执业医师应当占执业医师总数中的一定比例，具体比例由省级中医药管理部门制定。社区卫生服务中心应当至少有1名中级以上职称的中医专业技术人员。
(七)50％以上的临床执业医师接受过省级中医药管理部门认可的相关中医药知识与技能培训；中医执业医师应当接受全科医师岗位培训。
建立鼓励二三级中医医疗机构有关在职及退休中医人员到社区卫生服务中心兼职服务的制度。
四、中医药服务基本内容
(八)预防
1．充分发挥中医药特色和优势，积极参与传染病的预防工作；
2．开展2种以上常见病、多发病、慢性病中医药防治一体化的服务，运用中医理论与技术，参与健康指导和行为干预；
3．居民健康档案中体现中医内容。
(九)医疗
1．提供基本的中医医疗服务，在门诊、病房、出诊、家庭病床等工作中运用中医理论辨证论治处理社区的常见病、多发病、慢性病；
2．根据“简、便、验、廉”的原则，运用包括中药、针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨等在内的4种以上的中医药治疗方法；
3.提供中成药和中药饮片品种数量应当满足开展中医药服务需要。中成药品种应当在50种以上，中药饮片应当在250种以上。
(十)保健
1．制定有中医药内容的适合社区老年人、妇女、儿童等重点人群以及亚健康人群的保健方案，并组织实施；
2．开展具有中医特色的养生保健工作。
(十一)康复
运用中医药方法结合现代理疗手段，开展中医康复医疗服务。
(十二)健康教育
运用多种形式，宣传中医药防病、保健知识，能够提供有中医药内容的健康教育。
(十三)计划生育咨询以及技术指导
运用中医药知识开展优生优育、生殖保健和孕产妇保健的咨询及指导。
(十四)提供中医药服务应当严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、医疗技术标准和技术操作规范。 (中央法规)

❺ 医疗机构中药煎药室管理规范的第五章 煎药管理

第二十一条 煎药室应当由药剂部门统一管理。药剂部门应有专人负责煎药室的组织协调和管理工作。
第二十二条 药剂部门应当根据本单位的实际情况制定相应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序（SOP），工作制度、操作程序应当装订成册并张挂在煎药室的适宜位置，严格执行。
第二十三条 煎药人员在领药、煎药、装药、送药、发药时应当认真核对处方（或煎药凭证）有关内容，建立收发记录，内容真实、记录完整。
每方（剂）煎药应当有一份反映煎药各个环节的操作记录。记录应保持整洁，内容真实、数据完整。
第二十四条 急煎药物应在2小时内完成，要建立中药急煎制度并规范急煎记录。
第二十五条 煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，要有清洁规程和每日清洁记录。用于清扫、清洗和消毒的设备、用具应放置在专用场所妥善保管。
煎药室应当定期消毒。洗涤剂、消毒剂品种应定期更换，符合《食品工具、设备用洗涤卫生标准》（GB14930.1）和《食品工具、设备用洗涤消毒剂卫生标准》（GB14930.2）等有关卫生标准和要求，不得对设备和药物产生腐蚀和污染。
第二十六条 传染病病人的盛药器具原则上应当使用一次性用品，用后按照医疗废物进行管理和处置。不具备上述条件的，对重复使用的盛药器具应当加强管理，固定专人使用，且严格消毒，防止交叉污染。
第二十七条 加强煎药的质量控制、监测工作。药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。

❻ 办私人诊所条件

一、非在职医务人员，有执业医师资格，经注册后在医疗机构中执业满5年；

二、设专置二级西医或三级属中医诊疗科目诊所的，申请人应具有副主任医师或以上职称；

三、男性年龄在65周岁以下，女性年龄在60周岁以下，且身体健康；

四、离退休的卫生技术人员须经原工作单位同意；

五、注册资金：私人西医诊所不少于30万元，私人中医诊所不少于15万元；

六、具有常住户口；

七、诊所场地必须长期固定（非申请人所有，需有5年以上租赁协议）并且符合卫生部颁布的《医疗机构基本标准》要求，以1名医生，1名护士计，使用面积不小于40平方米，聘用卫技人员每增加1名，面积增加10平方米。

(6)煎药室规章制度扩展阅读：

办私人诊所需注意：

1、诊所开业一定不要把挣钱放到首要位置，要摆正心态。

2、有扎实的专业知识。

3、态度要诚恳,服务要周到。

4、药要货真。

❼ 国家中医药管理局医政司二级中医院的设置标准

1、有中医院建设标准。2、等级标准由各省制订，中管局备案，一般有三级甲等标准，三级乙等丶二级甲等、乙等在规模、人力资源、硬件设施等方面要求依次降低，内函建设各级差不多。

❽ 三级中医医院评审标准（2012年版）的文件内容

第一部分 中医药服务功能
第一章 发挥中医药特色优势的措施
一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章 队伍建设
一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。
二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章 临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。
六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
第四章 重点专科建设
一、省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。
四、推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。
五、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
六、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
七、建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。
第五章 中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。
四、按要求积极使用小包装中药饮片。
五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
七、加强医疗机构中药制剂管理。
八、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
第六章 中医护理
一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。
二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
第七章 文化建设
一、医院重视中医院文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。
第八章 “治未病”服务
一、为发展“治未病”服务提供支撑。
二、按照“治未病”服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。
三、按照要求规范提供“治未病”服务。
四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。
第二部分 综合服务功能
第一章 基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。
二、医院服务
（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。
（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
三、应急管理
（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
四、临床医学教育
（一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。
（二）承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。
（三）承担住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。
（四）开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
五、科研及其成果推广
（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。
（三）有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。
（四）依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。
（五）医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。
第二章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。
四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
第三章 医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
二、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
（四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
三、医技科室质量管理
（一）临床检验质量管理
1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
2．有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5．实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
6．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有即时检验项目（POCT：Point-of-care testing）均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。
（二）病理质量管理
1．病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
2．从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。
3．有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
4．及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
5．落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
6．有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
（三）医学影像质量管理
1．医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理
（一）手术治疗管理
1．实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。
3．患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
4．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
5．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
6．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。
7．成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
（二）麻醉治疗管理
1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。
2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。
4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
5．设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。
6．建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
7．建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
8．成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。
（三）重症医学科管理
1．科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求。
2．制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
3．对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
4．制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
5．成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。
（四）感染性疾病管理
1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
2．感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。
3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
（五）输血管理与持续改进
1．落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。
2．设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
3．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。
4．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
5．开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
6．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
（六）医院感染管理
1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2．开展医院感染防控知识的培训与教育。
3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。
6．应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
7．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
8．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。
五、病历（案）质量管理
（一）按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。
（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
第四章 药事管理
一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
第五章 护理质量管理
一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。
四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。
第六章 医院管理
一、依法开展执业活动。
二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。
三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。