院感法律法规

1. 院感防控15条措施

2020年感控科工作计划
院感科，并不是想象的那么简单，几个月下来，感觉还是懵里懵懂的，好在有主任在，在主任的指导下，工作还算顺利，并没有大的纰漏。也很感谢院领导及全院医务人员给与的支持和帮助。为了加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，更好的完成院感各项工作，感控科制定2020年医院感染管理工作计划如下：
一、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善医院感染管理体系。自觉 肩负起反对民族分裂，维护国家统一、社会稳定和民族团结 的神圣使命，不断开创我国经济发展、社会稳定、民族团结 的新局面。
1、成立新年度院内感染控制小组及科室内感染管理小组，实行院科两级管理，科室分设感控医生、感控护士，人员职责明确，科室感控管理具体事项由具体负责人主抓工作。
2.指定医院感染管理各项责任状，科室无异议的签署责任状后按照要求执行，感控科定期考核科室及个人工作质量并给于相应奖惩，做到感控不是一个人的感控，院感防控是每名医护人员的责任。
二、依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规、规范性文件，不断修订、完善我院的医院感染预防与控制的相关制度、措施、流程等。
三、医院感染控制
1、及时完善各项文件及制度，将最新版本文件及精神认真传达到科室及每名医护人员，定时开展各项法律法规的培训学习。临床科室的医护人员及时发现医院感染病例，临床科室医师填写报告卡，

2. 院感法律法规培训内容

一、《医院感染管理办法》

中华人民共和国卫生部令第48号，2006.7.6发布，2006.9.1起实施

1、《医院感染管理办法》对医院感染管理组织有何要求？（全员知晓）

⑴住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

⑵住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

⑶其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

2、医院感染管理委员会应当由哪些人员组成？（委员会成员熟记）

医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

3、医院感染管理委员会的职责是什么？（科主任熟记）

⑴认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

⑵根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

⑶研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

⑷研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

⑸研究并制定本医院发生医院感染暴发以及出现不明原因的传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

⑹建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

⑺根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

⑻其他有关医院感染管理的重要事宜。

4、医院感染的报告制度有哪些？（全员熟记）

⑴散发医院感染病例诊断后在24小时内报告院感科，出现暴发流行趋势应及时报告院感科。

⑵发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

1 5例以上疑似医院感染暴发；

②3例以上医院感染暴发。

⑶发生以下情形时，应当按照要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

1 10例以上的医院感染暴发；

2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

二、《医院感染诊断标准（试行）》

卫医发【2001】号，2001.1.2发布并实施

5、什么是医院感染？（全员熟记）

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

6、哪些情况属于医院感染？（医生熟记、护士知晓）

⑴无明确潜伏期的感染，规定入院48小时候发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

⑵本次感染直接与上次住院有关。

⑶在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓血症迁徙灶），或在原有感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

⑷新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

⑸由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

6 医务人员在医院工作期间获得的感染。

7、哪些情况不属于医院感染？（医生熟记、护士知晓）

⑴皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表

⑵由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

⑶新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

⑷患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

三、《医院感染暴发报告及处置管理规范》 （全员熟记）

卫医政发【2009】73号，2009.7.20发布，2009.12.1实施

8、什么是医院感染暴发？（全员熟记）

是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

9、什么是疑似医院感染暴发？（全员熟记）

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

10、医院感染暴发流行时该如何处置？（全员熟记）

⑴医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

⑵医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

⑶按照有关规定及时上报。

四、《医院隔离技术规范》（全员熟记）

WS/T311-2009，2009-04-01，2009-12-01实施

11、 如何对不同传播途径的疾病进行隔离与预防？

⑴在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径（接触传播、飞

沫传播、空气传播和其他途径的传播），结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。

⑵一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。

3 隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。

4 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。

5 受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。

6 建筑布局符合相关规定。

12、隔离标志有哪些？

黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。

13、普通病区的隔离要求有哪些？

⑴感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置。

⑵受条件限制的医院,同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于0.8 m。

4 病情较重的患者宜单人间安置。

⑷病室床位数单排不应超过3床，双排不应超过6床。

14、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施有哪些？

常见多重耐药菌感染患者的隔离措施

耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）

耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）

其他多重耐药菌

患者安置

单间或同种病原同室隔离

单间隔离

单间或同种病原同室隔离

人员限制

限制，减少人员出入

严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理

限制，减少人员出入

手部卫生

遵循《医务人员手卫生规范》

遵循《医务人员手卫生规范》

遵循《医务人员手卫生规范》

眼、口、鼻防护

近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）

进入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）

近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）

隔离衣

可能污染工作服时穿隔离衣

应穿一次性隔离衣

可能污染工作服时穿隔离衣

仪器设备

用后应清洁、消毒和/或灭菌

专用，用后应清洗灭菌

用后应清洁、消毒和/或灭菌

物体表面

每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒

每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒

每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒

终末消毒

床单位清洁消毒

终末消毒

床单位清洁消毒

标本运送

密闭容器运送

防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋

密闭容器运送

生活物品

无特殊处理

清洁、消毒后，方可带出污染环境

无特殊处理

医疗废物

防渗漏密闭容器运送,利器放入利器盒

双层污物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒

防渗漏密闭容器运送,利器放入利器盒

解除隔离

临床症状好转或治愈

临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性

临床症状好转或治愈

五、《医务人员手卫生规范》（全员熟记）

WS/T311-2009，2009-04-01发布，2009-12-01实施

15、什么叫手卫生？

为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒： 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

16、洗手与卫生手消毒的原则是什么？

⑴当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

2 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

17、哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂？

⑴直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

⑵接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌

物、排泄物、伤口敷料等之后。

3 穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。、

5 接触患者周围环境及物品之后

6 处理药物或配餐前。

18、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？

⑴接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

⑵直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

六、《血源性病原体职业接触防护导则》（全员知晓）

卫通【2009】4号，2009.3.2发布2009.9.1实施

19、什么是标准预防？

是指认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

20、标准预防防护措施有哪些？

包括手卫生，根据预期可能的暴露选用口罩、帽子、手套、隔离衣、护目镜或防护面屏，以及安全注射。

七、《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 》

卫办医发【2008】130,2008.8.27发布并实施

21、多重耐药菌定义？卫生部要求医疗机构应当对哪些耐药菌加强目标性监测？（医生熟记）

是指有多重耐药性的病原菌，为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B-内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时耐药，而不是同一类三种。。

加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌等实施目标性监测。

22、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？（全员熟记）

⑴加强医务人员手卫生；⑵严格实施隔离措施，必须进行接触隔离，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间；⑶切实遵守无菌技术操作规程；⑷加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用；⑸加强抗菌药物的合理使用；⑹加强对医务人员的教育和培训。

八、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》

卫医发【2004】108号,2004.4.6发布,2004.6.1实施

23、艾滋病病毒职业暴露分几级？（全员知晓）

分为三级，分别为：一级暴露、二级暴露、三级暴露

24、医务人员职业暴露如何处理？（全员熟记）

发生职业暴露后

医务人员职业暴露处理流程

立

即

处

理

暴

露

部

位

完整皮肤

用肥皂水或流动水清洗污染的皮肤

用生理盐水冲洗粘膜，反复冲洗干净

粘膜损伤

75%酒精或者0.5%碘伏消毒

皮肤刺伤

在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压

报告科室负责人，24小时内上报医院感染管理科，填写职业暴露登记表

根据暴露源性质进行预防用药和血清学追踪

九、《医疗废物管理条例》（全员知晓）

国务院第380号国务院令，2003.6.26发布实施

25、什么是医疗废物？

指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品（如注射器、输液管、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等）、使用后一次性医疗器械、各种传染病人用品等。

26、医疗机构是是否需要对医疗废物进行登记？

应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

27、医疗废物在运送过程中应注意哪些？

⑴禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。

⑵禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

⑶禁止邮寄医疗废物。

⑷禁止通过铁路、航空运输医疗废物。

1 禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运。

⑹禁止在饮用水源保护区的水体上运输医疗废物。

⑺有陆路通道的、禁止通过水路运输医疗废物；没有陆路通道必需经水路运输医疗废物的，应当经设区的市级以上人民政府环境保护行政主管部门批准，应采取严格的环境保护措施后，方可通过水路运输。

28、医疗卫生机构产生的污水有何要求？

医疗卫生机构产生的污水、传染病人或者疑似传染病病人的排泄物，

应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

十、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（全员知晓）

中华人民共和国卫生部令（第36号），二00三年十月十五日

29、医疗垃圾分哪几类？

感染性垃圾、病理性垃圾、化学性垃圾、损伤性垃圾、药物性垃圾。

30、盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？

包装物或者容器的3 /4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

31、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理呢？

应当对被污染处进行消毒处理或者加一层包装。

32、医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故报告时限是多少？

在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。

因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，应在12小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告。

因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，应在2小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告。

33、医疗垃圾流失该如何处理？

⑴确定流失、泄露、扩散的医疗垃圾的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。

⑵组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄露、扩散的现场进行处理。

⑶对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其他现场人员及环境的影响。

⑷采取适当的安全处置措施，对泄露物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

⑸对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

⑹工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。

处理工作结束后，医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。

十一、《关于明确医疗废物分类有关问题的通知》（全员知晓）

（卫办医发[2005]292号），2005年12月28日实施

34、使用后的一次性医疗器械是否属于医疗废物？

根据卫生部和国家环境保护总局联合下发的《医疗废物分类目录》（卫医发〔2003〕287号）规定，使用后的一次性医疗器械，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。

35、使用后的输液瓶是否属于医疗废物？

使用后的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋），未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，不必按照医疗废物进行管理，但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。

十二、卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（产科、病房手术室、总务科人员知晓）

卫政法发[2005]123号

36、产妇分娩后胎盘如何处理？

产妇分娩后胎盘应当归产妇所有，产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告诉产妇，按照《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。

3. 院感十七项核心制度

院感是指医院感染管理办法，十七项核心制度如下。

一、医院感染管理组织建版设及责任制度

二、医权院感染培训制度

三、医院感染病例监测制度

四、医院感染病例的报告与控制制度

五、抗菌药物临床合理应用管理制度

六、感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度

七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度

八、消毒隔离制度

九、消毒药械管理制度

十、一次性使用无菌医疗用品管理制度

十一、手卫生管理制度

十二、无菌技术操作规范

十三、生物安全管理制度

十四、医疗废物管理制度

十五、医务人员职业卫生防护制度

十六、医院感染质量控制考评制度

十七、多重耐药菌医院感染预防与控制制度

(3)院感法律法规扩展阅读

《医院感染管理办法》简介

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定制定。《医院感染管理办法》已于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，由中华人民共和国卫生部于2006年9月1日发布实施。

4. 2015年以来院感方面发布的法律法规，标准及指南有哪些

你可以在感控工作间上查看

5. 未取得公卫执业医师能否从事医院感染管理工作求比较法律法规的依据。

可以的，只要是不从事临床就行，临床医师就必须取得医师资格和执业医师注册。

6. 院感科的责任是什么

（1）医院感染管理科在医院感染管理委员会直接领导下开展各项工作。根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，似定全院医院感染管理总体规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后，具体实施、监督和评价，并提出考评意见。

（2）调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按规定上报。

（3）对发生医院感染流行、爆发病例进行流行病学调查分析，提出控制措施，并及时向医院感染管理委员会汇报。

（4）参与药事管理委员会关于抗生素合理使用的监督管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

（5）督促和协助检验科定期总结各科室临床标本细菌培养及药敏实验结果，并向各临床科室反馈，以供合理选用抗菌药物时参考。

（6）开展医院感染专题研究，提供有关医院感染咨询。

（7）配合医务部、护理部做好医院感染管理质控工作，协调各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。

（8）开展医院感染的宣传教育及培训，每年组织对医护人员进行3-4次医院感染、消毒隔离、传染病知识、医务人员自身防护以及相关法律法规的培训。

（9）开展医院感染的专题研究，提高医院感染管理水平。

（10）及时向主管领导和医院感染管理委员会报告医院感染控制的最新动态，定期向全院通报、反馈感染监控中发现的问题，提出和完善整改措施。

7. 如何做好医院感染管理工作

医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分。近年来，医院感染管理已逐渐步入依法管理的轨道。笔者就如何依法做好医院感染管理工作做了一些尝试和探索。

1 学法、懂法是做好医院感染管理工作的前提

有计划、分层次、多形式、分重点组织业务人员学习与医院感染管理相关的法律、法规，使他们能自觉增强法律意识和提高感染管理意识。（1）专职管理人员学习《医院感染管理规范（试行）》及与医院感染管理相关的法律、法规，熟悉这些法律、法规的职能、法律关系、适用和执法主体、权利和义务等。（2）组织医务人员学习《中华人民共国传染病防治实施办法》、《消毒法》、《医疗废物管理条例》、《内镜消毒技术规范》等，明确履行自己职责所必须掌握的各种法律、法规的知识。（3）新职工要组织普法教育，重点学习《传染病防治法》、《中华人民共国执业医师法》、《中华人民共国护士管理办法》，掌握医院感染的诊断标准、消毒技术、疫情报告等知识。

2 守法、执法是做好医院感染管理工作的关键

依照《医院感染管理规范（试行）》要求，建立医院感染三级管理体制，医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床医院感染管理小组，各自明确岗位职责，确保各项管理措施的落实。

以法律、法规为准绳，完善制度建设，建立感染管理监测制度，感染病例登记制度，消毒灭菌环境监测制度，信息反馈考核制度，感染管理质量考核制度等，做到有章可循，有法可依。

培养医务人员良好的职业道德，自觉守法、执法。严格规范各自的行为，医生、护士、医技、后勤等各类人员在工作中要把医院感染与自己的职业道德紧密联系在一起，牢固树立对患者、社会高度的责任感和使命感，有效地防止院内感染的发生。

依法做好医院感染管理的专项工作。执行《传染病防治法》，严格传染病的归口管理，建立疫情报告网络，强化疫情报告及登记报告制度，根据不同的季节、时间做好传染病的防治工作。执行《医疗废物管理条例》，采取科学有效的措施处理污水，医疗废物分类收集，感染性废弃物先进行毁形和消毒，再用密闭容器运送到当地环保部门集中焚烧。执行《消毒管理办法》、《医院消毒卫生》等法规在医院内实施统一的消毒技术运用规范，强化无菌技术操作规程。严格执行消毒隔离制度，防止医院内感染和医源性感染的发生。执行《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年）》，完善内镜的清洗消毒步骤，增加酶洗过程，达到内镜消毒卫生标准。

3 违法必纠是做好医院感染管理的保障

依法确定医院感染管理的目标、计划。对临床科室实施医院感染综合目标管理。

建立行之有效可操作性强的质控考核办法，将消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测、感染病例监测、传染病的归口管理、微生物学的送检率、抗生素的合理使用、重点科室、部门如手术室、供应室、血透室等院内感染管理规范等均纳入质控范围。

强化监督监测管理。本着为临床服务的宗旨，定期做好检查、监督、评价和指导工作，要求各相关部门分工合作，履行岗位职能，健全各种监督监测系统，如消毒隔离制度的执行情况，医院感染流行和散发报告制度情况，传染病疫情报告制度等，对发现的有共性并未牵涉到法律法规的问题，做好教育讲评，如出现造成一定不良后果的问题，按照奖惩制度进行评比、考核，考核结果纳入部门综合考评，并与科室考核挂钩。如违法造成严重后果，则依法严肃查办，决不姑息。

如何依法做好医院感染管理是放在医院感染管理者面前的一个新课题，我院将在边学习、边思考、边实践、边整改、边对照、边提高中进一步完善医院感染管理工作。

8. 什么是院感

一、医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。
二、医院感染分为细菌感染、病毒感染、真菌感染、支原体感染、衣原体感染及原虫感染等，其中细菌感染最常见。每一类感染又可根据病原体的具体名称分类，如柯萨奇病毒感染、铜绿假单孢菌感染、金黄色葡萄球菌感染等。