外科规章制度

⑴ 手术室管理制度

法律分析：手术室管理制度手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门。要求设计合理，设备齐全，护士工作反应灵敏、快捷，有高效的工作效率。手术室要有一套严格合理的规章制度和无菌操作规范。随着外科技术飞速发展，手术室工作日趋现代化。

手术室应与手术科室相接连，还要与血库、临护室、麻醉复苏室等临近。抓好手术切口感染四条途径的环节管理，即：手术室的空气；手术所需的物品；医生护士的手指及病人的皮肤，防止感染，确保手术成功率。

法律依据：《全国医院工作条例》 第十二条 严格执行隔离消毒制度，遵守无菌操作规程，防止交叉感染。内科、儿科实行预检和分诊。手术室、分娩室、婴儿室、监护室、血库、注射室、制剂室、检验科、供应室以及可以成为传染源的场所，均应严密消毒。对献血者进行体格检查、肝功能检查和乙型肝炎表面抗原的测定等。根据任务设立传染病房或隔离病室，对传染病人实行分类隔离治疗。传染病房或隔离病室的工作人员和病人，必须严格执行消毒隔离制度。发现传染病人，要及时登记、报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物，必须经过消毒处理。

⑵ 医院里卫生人员的规章制度

为了加强医院的卫生管理，给广大伤病员和职工营造一个良好的就医、工作、生活环境，特制定如下管理制度：
一．医护人员个人卫生：
要求：
⑴服装统一，内外衣干净整齐；
⑵做到五不：不留（染）指甲、不染（烫）发、不化妆、不带饰物、男的不留长发；
⑶做到四勤：勤洗手（饭前便后用流动水洗手）、勤洗澡、勤剪指甲、勤换衣服。
各科室主任按照上述要求监督本科室人员的日常个人卫生，发现问题及时纠正。
总务科、办公室、护理部每周联合对各科室的个人卫生进行检查，并做检查记录。
二．病区卫生：
范围：病区内外墙壁（屋顶）、地面、门窗（窗帘）、桌椅、黑板、灯管、三角台及室内设施等。
标准：按照医院卫生检查考核标准的内容进行检查考评。
要求：①每天病区要开窗通风（冬季每天不少于三次），保持室内空气新鲜；②每天由值日工友打扫卫生（不少于三次）。
三．环境卫生（公共场所）：
责任划分：
⑴院廊、操场周边、厕所的卫生由陈亚栋负责；
⑵外科、ICU、手术室由工友 负责；
⑶内二区、保健科、口腔科、病理室由工友 负责；
⑷图书馆、阅览室由郑玉林负责；
⑸计算机室、多媒体会议室由总务科及陈雪红负责；
⑹广华堂及病案室由叶慧蓉负责；
⑺门诊、急诊科由工友 负责；
⑻检验科、B超室、胃镜室由工友 负责；
⑼妇儿科大楼及周边由工友 负责；
⑽洗衣房由工友 负责；
⑾太平间由工友李玉明负责；
⑿医院保洁区由各科室按划分范围负责；
⒀宿舍由居住在本寝室的人员负责；
⒁办公室由本室医务人员及工友负责；
⒂医院绿化场所由工友黄亚美负责。
要求：
责任人要在上述范围内做到：
⑴要保持本责任区内干净、整齐，地面、墙壁、黑板无污渍、无痰迹、无纸屑、无废弃物；
⑵窗明己净，经常开窗通风换气；
⑶洗手池、便池、污水池每天刷洗，每周要进行消毒；
⑷病房、医生办公室、值班室、护理站等要保持整洁，在每周中午进行大扫除并根据使用情况进行消毒；
⑸病房内在护士长监督下搞好卫生，保持床上、地下物品码放整齐，无尘土、无污渍，经常换洗床单、被罩、枕巾等，经常晾晒被褥，并经常对其环境进行消毒。
四．食堂卫生：
建立健全食堂卫生管理工作制度（包括：卫生、安全、岗位责任等），做到制度上墙，人人皆知。
炊事人员需持有有效健康证，经培训后上岗，健康证到期应及时续办。
要搞好个人卫生，每周洗澡、换衣服、剪指甲。
进入操作间之前要洗手消毒，穿好工作服、带好工作帽。
食品容器、冰箱、案板、刀具要生熟分开并有标识。
医院实行分餐制，每餐后要对餐具进行消毒清洗，每日对案板、炊具、食品容器等也要进行消毒清洗。
对腐烂变质食品要及时处理，绝不可继续食用，以免发生食物中毒。
把好食品购进关，购买蔬菜、肉（禽）类、粮食及其它食品地点、场所要相对固定，并索有许可证备查。
备有灭蟑螂、老鼠、蚊蝇的药品、设备，随时消灭。
操作间、成品间、分餐间、餐厅的卫生要每天小搞，每周大搞，定时做环境消毒。
五．卫生检查：
每周一下午总务科、办公室、护理部联合对医护人员的个人卫生情况进行检查，凡个人卫生不合格的每人扣1分，检查记录情况在院务公开栏公布，予以点名批评；对无卫生不合格人的科室给予加分、表扬。
每周对各科室内和保洁区的卫生进行检查或抽查，按照卫生检查考评标准进行检查和记录，根据各科室总评的得分情况排出名次，在院务公开栏上进行讲评，对卫生好的提出表扬，颁发流动红旗，对卫生差的提出批评督促其改进。
定期或不定期对食堂炊事员的个人卫生、食品卫生、环境卫生等进行检查或抽查，发现问题及时纠正。对于屡次纠正不见明显改进的，医院将对负责人和责任人进行通报批评及相应的处罚。
对公共场所的环境卫生随时进行检查。每周五下午课后由总务科、办公室及护理部联合卫生大检查，并做检查记录，问题严重的在院务公开栏上点名批评，给予扣科室分的惩罚。
六．卫生宣传：
办公室、总务科、护理部共同配合，利用一切可以利用的条件做好卫生保健知识的宣传和普及工作。
根据疾病的发生和传染病的流行趋势，适时采用板报、简报、伤病员生活会、发放宣传材料等形式宣传卫生防病知识。
建立卫生检查宣传网络，定期召开各科室生活例会，贯彻卫生工作的要求，讲评卫生情况，宣传防病知识，组织开展活动。
七．疾病的预防与控制：
根据卫生防疫部门的有关规定，每年组织医务人员进行身体检查。
按照国家计划免疫的要求医务、勤杂等人员进行各类疫苗的预防接种。
坚持对在在院病人每天进行晨、午检。各科室组织人员每天观察本科室人员体温变化，如有不适及时采取措施，凡是体温高于37.5 C的均就医诊治。
对因病缺勤的人员进行登记，跟踪治疗情况，每周进行一次汇总。
发现病（疫）情实行层层报告制度：病人——科室主任——医务科——院领导、区卫生防控办、地区医院保健科——区疾控中心。
出现疫情要在卫生防疫部门的指导，下根据疫情的程度和范围采取及时、有效的消毒措施，切断传染源。
发现传染病病人和疑似病例，要及时进行筛诊排查，若高热并伴严重呼吸道感染的病人，要院120送往指定病区诊治。
医院设立隔离室，对传染病和传染病疑似患者以及体温超过38 C并伴有感染症状的人员实行隔离观察，以防传染他人造成疫情扩散。
储备至少足够一周用的消毒药品以及常用应急药品。
保证信息渠道畅通，设立24小时值班电话。
八．卫生防病工作的组织领导：
为了加强对医院卫生防病工作的组织领导和全方位协调，医院成立卫生防病工作领导小组：
组 长： 副组长： 成 员：

⑶ 求：人民医院制定的各规章制度 医疗护理技术操作规程 人员岗位制度

提示

别把眼睛看花拉
综合医院分级管理标准（试行草案）

医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。

《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下：

1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。

2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。

3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。

甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。

乙等：分等标准考核须达750分至899分。

丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分）

三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。

4 .医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。

5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。

这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。

卫生院、基层医院（一级医院）标准

一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。

一级医院基本标准

本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。

基本标准包括以下七个方面：

一、医院规模

应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。

1.病床数不得少于20张。如果不足上述限度，必须做出合理解释。

2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。

3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。

5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。）

二、医院功能与任务

一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。

（一）预防保健

1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。

2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。

3.做好计划生育手术和技术指导工作。

4.采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。

（二）医疗服务

1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。

2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。

3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。

（三）卫生行政管理

1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。

2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。

3.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督管理。

4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导，培训乡村医生、卫生员和接生员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的制度、措施、监督、考核与评价。有人分工负责行政管理。业务管理和思想政治工作。

（一）必备制度

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》有关规定，结合医院实际，必须认真制订和严格执行各项规章制度，主要包括：

1.医院工作制度。除一般医院工作制度，应包括妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度。

2.各级各类人员岗位责任制。

3.各项技术操作规程。

4.职工继续教育制度。

（二）信息管理

1.按卫生部《卫生统计工作制度（试行）》的规定配合综合信息管理专（兼）职人员。

2.对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效。

3.有图书管理制度，订有适量的医学图书和期刊。

（三）财务管理

1.设有财务机构或专职财会人员。

2.会计凭证、帐薄、报表符合会计制度。

3.建立会计档案和管理制度。

4.会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。

（四）设备管理

1 .设专人或兼职人员对全院设备进行管理。

2.有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要。

3.对重要设备建立的档案。

(五)总务管理

1.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

2.主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。

（六）建筑管理

1.医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划。

2.不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）有专（兼）职人员负责全院质量管理，建立健全逐级质量保证体系。

（二）有全院质量管理方案，并认真落实。

（三）院内感染的控制：

1.控制感染组织应符合1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案。

3.建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定。

4.有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施。

7.消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

2.具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

3.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，开展和坚持岗位前教育制度。

4.建立群众监督制度。

5.根据调查，患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定。

6.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

1.建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。

2.制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。

3.有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。

4.配备必要的消防设备。

5.有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。

6.照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。

七、医院环境

1 .重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。

2.门诊、病房等医疗区禁止吸烟。

3.重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。

4.对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。

5.门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

6.手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。

一级医院分等标准

本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。

1.临床科学：应设置内科、外科 ，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。

2.医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室（检验中心有统一安排者可不要求）、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。

3.行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。

4.预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。

二、人员配备

要达到基本要求中病床与人员的比例。其中各类人员的比例如下表：

各 种 人 员

行政工勤人员%
卫生技术人员%
其 中 各 类 卫 生 技 术 人 员

中西医师（士）%
护理%
检验%
放射%
药剂%
其它%

15-20
80-85
38
38
4
4
8
8

其中分工从事预防保健人员占卫生技术人员的25%以上。

三、技术水平

技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：

（一）医疗

1.急诊医疗：

对社区内急诊病例能24小时应诊（包括出诊）。

2.内、儿科：

正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。

能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。

掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。

3.外科、妇产科：

能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。

能开展一般上腹部手术。

能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。

能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。

4.五官科：

能诊断治疗本科常见病及部分急症。

开展防盲、防龋、防聋工作。

5.中医科：

能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。

开展针灸、按摩等。

6.护理

熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。

做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。

7.医技科室：

能开展心电图、超声波检查。

能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。

（检验中心化地区，有关安排要有合同）

能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。

（二）预防保健

1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。

2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。

3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。

（三）教学

1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。

2.能接受卫校学生部分临床学习。

四、医院管理

1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。

2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。

3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。

4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。

做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。

建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

五、主要科室基本设备详见（附件七）。

六、各项统计指标

1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%

2.手术前后诊断符合率≥95%

3.门诊转诊率≤20%

4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上

5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上

6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上

7.住院病人转院率≤3%

8.护理技术操作合格率≥85%

9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0

10.院内感染率≤3%

11.无菌手术切口感染率≤1%

12.一人一针一管执行率100%

13.常规器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周转次数≥32次

16.平均住院日6天

17.门诊处方合格率≥98%

18.门诊病历书写合格率≥90%

19.住院病历书写合格率≥98%

20.甲级X光片率≥40%

21.护理五种表格书写合格率≥85%

22.二级以上医疗责任事故发生次数 0

23.设备利用率≥80%

24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）

25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%

31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%

32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%

33.产前检查率 农村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35. 产后访视率农村≥70% 城市≥80%

36.卫生技术人员三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基础护理合格率≥80%

39.一级护理合格率≥80%

一级医院分等判定标准

医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地（市）医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。

一、一级甲等医院

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。

二、一级乙等医院

医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。

三、一级丙等医院

医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下（含749分）。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。

二级医院标准

二级医院是向多个社区（其半径人口一般在10万以上）提供医疗、预防、保健、康复服务的卫生机构，是三级医疗卫生体系中的中间层次。

二级医院基本标准

本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模

应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。

1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。

3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。

7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

二、医院功能与任务

（一）医疗卫生服务

对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。

1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。

（二）与医疗相结合开展教学、科研工作

1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。

2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。

3.能承担省或市级科研项目。

（三）指导基层

与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

（一）组织管理

必备的有：

1.行政管理组织

2.医疗、预防、教学、科研管理组织

3.护理管理组织

4.财务管理组织

5.总务保障组织

6.思想政治工作和职业道德教育管理组织

7.必备委员会

（二）制度管理

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括：

1.医院工作制度

2.各级各类人员岗位责任制

3.各项技术操作规程

4.职工继续教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。

2.有远期发展规划、年度工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步 骤、以及检查总结。

3 .医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。

4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。

5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。

（四）医疗管理

1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院分管医疗工作。

2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。

3.有健全的医疗工作制度 ，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。

4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。

5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。

6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。

（五）护理管理

按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。

（六）教学、科研管理

教学：

1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。

2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。

3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。

4.有相应的教学设施与设备。

5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。

科研：

1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。

2.建立科技人员、科研成果档案。

3.有鼓励开展医学和管理科研办法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。

2.应设立图书馆（室），并且有足够数量的医学图书和期刊。

3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。

4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

（八）计量管理

根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。

1.有负责计量管理工作的部门或人员。

2.建立有关计量管理制度，主要包括：

（1）计量管理办法。

(2)计量人员岗位责任制。

（3）计量器具周期检定制度。

3.采用国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。

（九）财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。

2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。

3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。

4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。

（十）审计管理

1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。

2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。

3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。

4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。

5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。

（十一）设备管理

1.有健全的管理组织，实行计划管理。

2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。

3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。

（十二）总务管理

1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。

2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

3.主动、及时为全国各科室特别是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。

4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。

5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。

2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科（室）的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求）。

4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）医院应有切实可行的质量管理方案。

（二）有院、科两级质量管理组织。

（三）质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。

（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。

（五）院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。

3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。

4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素的管理办法。

6.有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）的保洁监控措施。

7.现场检验要达到规定要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。

4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。

⑷ 手术分级管理制度

手术分级管理制度
第一章总则
第一条为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本办法。
第二条本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。
第三条医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。
第四条本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。
第五条卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。
县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。
第二章手术分级及授权管理
第六条医疗机构应当建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监督管理工作。
第七条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
第八条医疗机构应当开展与机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。
第九条三级医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。
第十条二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。
第十一条一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。
第十二条社区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，一律不得开展一级及以上级别的手术。
第十三条择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级。若麻醉前评估（ASA）Ⅲ级（含Ⅲ级）以上，且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生行政部门批准可开展部分四级手术项目的二级甲等医院实施。
第十四条医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。
第十五条医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。
第十六条医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。
第十七条医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术项目的手术，应当依照相应医疗技术审核标准的要求进行申报。
第十八条需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术的，应当按照卫生部及本地区的有关规定执行。
第二十一条登记有重症医学科诊疗科目的二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，可以开展四级手术，并做好以下工作：
（一）自觉维护患者合法权益，认真履行知情同意的相关程序；
（二）请上一级医院进行急会诊；
（三）手术结束后24小时内，向该院的执业登记机关备案。
第三章监督管理
第二十二条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不予医疗技术登记；已经准予登记的，应当及时撤销医疗技术登记：
（一）超出登记的诊疗科目范围的；
（二）未通过手术项目专家组临床应用能力技术审核的；
（三）在手术项目临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的；
（四）虽通过审核，但由于人员、设备及场地等变化不再具备开展某项手术条件的。
第二十三条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任：
（一）开展卫生行政部门废除或者禁止的手术项目的；
（二）未经卫生行政部门准入擅自开展第二类和第三类医疗技术中的手术项目的；
（三）擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目的；
（四）擅自开展应当申报并获准入方能开展的其他手术项目的；
（五）违反卫生行政部门其他相关规定的。

⑸ 外科护士岗位职责

1、 在护士长领导及护师指导下进行工作。
2、 认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度、消毒隔离制度，防止差错事故的发生。3、做好基础护理和患者的心理护理工作。4、认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。
5、 协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。
6、 经常巡视患者，密切观察并记录危重患者的病情变化，如发现异常情况及时处理并报告。
7、 参加护理教学和科研工作，工作中应不断总结经验，以提高护理水平。
8、 指导护生、护理员、配膳员、卫生员工作。
9、 定期组织学习、宣传卫生知识和住院规则，经常征求患者意见，做好说服解释工作并采取改进措施，在出院前做好出院指导工作。
10、办理入院、出院、转科、转院手续，做好有关文件的登记工作。
11、认真做好病室物资、器材的使用及保管工作，并注意坚持勤俭节约的原则。

⑹ 手术室培训制度

医院手术室工作规范制度与手术感染预防控制监督技术标准实用手册》《医院手术室工作规范制度与手术感染预防控制监督技术标准实用手册》
第一篇 手术室创新管理
第一章 手术室的综合管理与创新
第二章 洁净手术室创新管理
第三章 特殊手术室管理
第四章 手术室的质量标准与监控

第二篇 医院手术室感染管理控制规章制度
第一章 医院手术室感染管理组织与职责制度
第二章 医院手术室感染监测与医院环境卫生学监测制度
第三章 手术室的规章制度
第四章 洁净手术室感染管理规章制度
第五章 手术室护理人员的职责和规章制度
第六章 手术室护理技术操作规章制度
第七章 手术室总体设施及布局管理规范
第八章 手术室急救护理制度
第九章 手术布类、敷料、缝针、缝线及器械的分类管理制度
第十章 财产资源管理制度
第十一章 医疗废物的管理规章制度
第十二章 手术室人力资源管理制度
第十三章 手术室安全管理制度

第三篇 手术操作规范与感染防范
第一章 常用局部麻醉技术
第二章 手术标准化操作技术
第三章 几种基本操作技术及技巧
第四章 微创手术操作技术
第五章 常用美容整形手术

第四篇 医院手术室感染控制技术规范与消毒隔离措施应用
第一章 概论
第二章 医院感染的管理组织与监控
第三章 医院手术室感染控制规范
第四章 治疗和护理技术感染控制
第五章 手术室及其相关标准应用
第六章 手术室相关部门的医院感染控制
第七章 物理消毒灭菌方法
第八章 常用化学消毒剂的应用
第九章 物理消毒灭菌效果监测
第十章 化学消毒剂浓度及消毒效果监测
第十一章 医院物品及环境消毒与灭菌
第十二章 医院物品及环境消毒灭菌效果监测
第十三章 隔离设施与隔离技术

第五篇 手术配合与手术感染控制技术要点
第一章 普通外科手术配合
第二章 整形美容外科手术配合
第三章 器官移植的手术配合
第四章 胸外科手术配合
第五章 神经外科手术配合
第六章 心脏外科手术配合
第七章 泌尿外科手术配合
第八章 骨科手术配合
第九章 眼科手术配合
第十章 耳鼻咽喉、头颈外科手术配合
第十一章 颌面科手术配合
第十二章 妇产科手术配合
第十三章 微创外科手术配合
第十四章 显微镜外科手术配合
第十五章 烧伤手术配合

第六篇 医院手术室综合评价方法与评价规程
第一章 综合评价概论
第二章 综合评分法
第三章 综合指数法
第四章 层次分析法
第五章 主成分分析法与因子分析法
第六章 多元线性回归分析法
第七章 聚类分析法
第八章 正交设计分析法
第九章 数据包络分析法
第十章 综合评价的其他方法

⑺ 整形外科医生的管理制度

一、手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
二、手术医师级别
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师
（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、主治医师
（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师
（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师：可主持三级手术。
(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
四、手术审批程序
1．手术科室带组教授必须由主任医师或副主任医师担任，带组教授按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。
2．科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。
整形外科手术分级表：
一级手术皮肤手术，皮下脂肪范围手术，简单外伤美容缝合术，缝线法重睑术，简单隆鼻术。
二级手术单纯性瘢痕挛缩整形，游离皮片移植术、扩张器植入术、重睑术，内眦赘皮矫治术、眉整形术，眼袋整形术，简单耳畸形矫正术，隆鼻、隆颏术，吸脂术，斜颈矫正术，一般皮瓣转移修复术，外伤后整形美容修复术。
三级手术隆乳术，除皱术，巨乳缩小整形术，内眦韧带断裂修复术、上睑下垂矫正术、内外眦成形术、睑退缩矫正术、睑内翻矫正术、睑外翻矫正术、全眉缺损再造修复、招风耳畸形矫正术，隐耳畸形矫正术，带蒂复合组织瓣成形术、歪鼻矫正术、复杂鞍鼻矫正术，鼻部分缺损整复术，唇畸形矫正术，扩张器取出皮瓣移植术，阴道缩紧术、外阴整形术，乳头乳晕整形术，下颌角截除术等。
四级手术复合组织游离移植，颅颌面严重畸形矫正术，眼窝再造术、断耳再植术、全耳廓再造术、全鼻再造术，唇缺损修复术，阴茎再造术，阴道再造术，乳房再造、乳头、乳晕再造术。

⑻ 手术敷料的管理制度

手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门。要求设计合理，设备齐全，护士工作反应灵敏、快捷，有高效的工作效率。手术室要有一套严格合理的规章制度和无菌操作规范。随着外科技术飞速发展，手术室工作日趋现代化。
手术室应与手术科室相接连，还要与血库、临护室、麻醉复苏室等临近。抓好手术切口感染四条途径的环节管理，即：手术室的空气；手术所需的物品；医生护士的手指及病人的皮肤，防止感染，确保手术成功率。
一、手术室的设计和设备（一）手术室的设计坐南朝北，位于建筑的较高处，以保持空气洁净、防止院内感染为原则，地面、墙壁可以冲洗。要三区划分合理：即有非限制区、半限制区、限制区。要有三通道：即工作人员通道、病人出入通道、污物出口通道。材料应防火、耐湿、不易着色，以具有易于清洁等性能的材料为宜。现代化手术室应设计有：空气净化装置、中心供氧、中心吸引等装置。
（二）手术室的设备除了具备一般手术室常规器械外，应有闭路电视、空调、高级电刀（进口），为保证不因意外停电影响手术，医院应备有发电设施。不使手术室地面污染，最好使用交换车等现代推车。
（三）手术间布局应力求简洁，柜子应用耐湿、牢固材料制成，以便于清洁。所有物品均应固定设置，保持存放有序，力求各间统一、规范。
二、手术室人员编制及医院手术床位手术室护士与手术床之比应为：2.5:1，教学医院3：1。手术床设置为：以手术科50张床位设1台手术床为宜，卫生员0.5:1为妥。设护士长1～2人。
三、手术室的规章制度手术室是手术科医师、麻醉师及手术室人员共同工作的场所，人员流动量大，为保证工作有序，不但各项操作有规程，而且有一定的工作制度，才能使各科手术顺利完成。
（一）手术室一般工作制度1.凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。
2.院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。
3.各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。
4.手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。
5.术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。
6.严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。
7.室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。
8.严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。
9.手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批准。
10.手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。
11.负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。
（二）手术室医院感染管理制度1.入室人员的管理（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。
（2）入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。
（3）工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。
（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。
（5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。
（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。
2.参观制度（1）非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。
（2）进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。
（3）参观人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。
（4）除每日必须做好清洁卫生外，每周固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。
（5）专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试 ，每日一次。
（三）手术室的消毒隔离制度1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。
2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。
3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1～2次，要有记录。
4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。
5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。
6.接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。
7.做好各类物品的终末消毒。
8. 手术间紫外线要求：功率≥30W/m3,灯距地面＜2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度＞70uw/cm2。
9.凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。
（四）一般感染手术1.器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。
2.手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。
（五）特殊感染手术、隔离手术1.就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。
2.术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。
3.器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于0.5%过氧乙酸中30分钟，经2次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。
4.未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。
5.一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消毒，12.5ml/m3封闭24小时。
（六）无菌物品的管理1.无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁、无杂物无蝇无尘，应有纱门纱窗。
2. 无菌物品柜清洁通风应有专人检查，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过期物品，无菌物品有效期7天，霉季5天。
3.无菌包体积不应超过30×30×40cm,包布大小合适，容器无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规定的化学试剂一枚。
4.浸泡器械消毒液量足够，关节打开，每周更换一次，标记清楚，细菌培养每月一次，要有据可查。
5.敷料灌、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周1～2次。
6. 酒精浸泡液测试每日一次，比重保持在0.70～0.75之间，并有记录、签名。
7.肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小时消毒一次。
四、HAA阳性病人术后处理（一）手术前1.手术医师必须与护士长联系或者在手术通知单上注明，设专用手术间进行手术，房间门口应挂有红色隔离标志，由专人负责巡回。
2.术前做好一切手术用品准备，包括手术器械浸泡盒、刷子、工作人员洗手浸泡液。
（二）手术中1.工作人员在手术间里应穿隔离衣、穿鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间，如须添加物品，可请室外人员帮助。
2.术中工作人员应加强自我防范意识，如手套破损应立即更换，妥善放置针、刀等尖锐器械，避免损伤。
（三）手术后1.工作人员离开手术间时用0.2%过氧乙酸洗手1～2分钟。
2.手术间未被污染的敷料、器械则应重新包好，待高压灭菌后备用。
3.手术后将一切受污染物品分别处置，未经处理不得带出手术间。
（1）术后已沾有血迹的器械、吸引管、针筒、布类用专用桶在0.5%过氧乙酸中浸泡半小时后取出。器械清洁干净，擦干后再行高压灭菌；布类则挤干后打包送洗衣房；针筒清洁后送供应室；吸引管清洁后再煮沸15分钟擦干后备用。
（2）污物桶、吸引瓶应用20%过氧乙酸配成0.5%浓度的溶液浸泡半小时，再将污水倒入污水池内，吸引瓶擦洗干净后应浸泡在0.5%过氧乙酸溶液中半小时后再用。
4.手术间地面、手术床、输液架等用0.5%过氧乙酸拖擦。
5.手术间用过氧乙酸或福尔马林熏蒸，密闭6～8小时后通风。
性病病人术后也按上述要求处理。
五、无菌注意事项（一）严格区分无菌与有菌的界限无菌物品一经接触有菌物品即为污染，不得再作为无菌物品使用。
1.手术者经无菌准备后，腰以下、肩以上、腋下和背部均为有菌区。手或无菌物品均不可接触这些部位，双手亦不可下垂至腰部以下。传递器械不可在背后进行。
2.器械台面和手术台面以下为有菌区（凡器械落至台面以下，即使未曾着地也不可再用；线自桌面垂下部分亦作为已污染处理）。
3.手套如有破损或接触有菌区应即更换。
4.前臂、肘部被参观者接触时应套以无菌袖套。
5.手术人员需调换位置时，一人应退后一步，背靠背转身调换，身体的前面不可在别人背后擦过。
（二）保持无菌布类干燥。铺无菌布单时，器械台与手术切口应有四层以上。
（三）保护切口。切开皮肤及缝合之前应再消毒，皮肤切开后以纱布垫或特殊的塑料薄膜保护切口。
（四）保护腹腔。切开胃肠、胆囊、胆管等空腔脏器前，应先用纱垫遮盖保持周围组织，避免内容物溢出污染手术野。
六、手术室安全制度1.手术室电器设备，如电刀、插灯等应定期检查。
2.手术结束后，手术护士应切断所有电源插头。
3.剧毒药品应上锁并由专人保管。
4.值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及大门安全。
5.非值班人员勿任意进入手术室。
6.凡在手术室工作的各级人员均应按常规行事，以保障病人的安全。
7.如发现意外情况，应立即报告有关部门，并向院部汇报。
七、手术室护士长职责1.在护理部主任的领导下，负责本室的行政和业务管理、护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。
2.根据手术的任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。
3.督促各级人员认真执行各项规章和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程。做好伤口愈合统计分析工作。
4.组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。
5.督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。
6.认真执行查对和交接班制度，严防差错发生。
7.负责手术室的药品、器械、敷料、卫生设备等物请领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻、剧药品及贵重器械的管理情况。
8.督促手术标本的保留和及时送检。
9.负责接待参观事宜。
副护士长协助护士长负责相应的工作。
八、手术室护士职责1.在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。
2.认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。
3.参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静，调节温度与湿度，保持室内适宜的温湿度。
4.负责手术后病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检工作。
5.按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管工作，做好登记统计工作。
6.指导进修、实习护士和卫生员的工作。
九、洗手护士职责1.术前了解病情，做到心中有数。提前15分钟洗手，铺好器械台，并将手术器械分类排放。各种导管使用前用生理盐水冲洗。
2.与巡回护士清点器械、纱条、纱垫、针、线等（胸、腹腔、深部组织手术）。手术前，关闭体腔前后，各清点物品一次，以防遗留在体腔内。
3.洗手护士要有高度的责任心，还要有超前意识，严格执行无菌操作，密切注意手术进展，做到正确、主动、敏捷传递器械。
4.保持手术野、器械台、升降台干燥、整洁、无菌、用的器械、敷料分开放置。
5.术中摘下的标本，如：穿刺液、活检取材、细菌培养等要妥善保管，术毕交给医生，并于标本登记本上签名。
6.清洗手术器械，烘干上油包装，贵重仪器和精密器械应及时交给器械室护士，按原位置放好，如术中发现器械不能使用即做记号，术后向器械室护士更换。
7.经胃肠道手术用过的纱条应及时弃去，对吻合口处，应用PVP-I棉球消毒。污染器械应分开放置。
十、巡回护士职责（一）术前准备（湿抹布擦灰一次）1.术前问候病人，向病人自我介绍，安慰病人，并核对病人姓名、床号、诊断、血型、手术名称、手术部位、皮下试验、术前用药和备皮情况。
2.检查手术室内抢救设备、器械、物品是否齐全，做好应急准备。
3.检查用物是否安全，性能是否良好，如电刀、吸引器、踏脚凳、双极电凝、无影灯。
4.协助麻醉，协助洗手护士铺台子，协助医生穿手术衣，以无菌盐水冲去手套上滑石粉。
5.做好静脉穿刺、输血、输液工作。
6.与洗手护士共同清点手术用物，如器械、敷料、缝针等数目，并记录在手术清点单上，签名。
（二）术中配合1.按手术要求放置体位，暴露手术野，避免损伤肢体。
2.随时注意手术进展，观察输液、输血是否通畅，能预期病人所需物品，及早供之，执行口头医嘱，注意生命体征监测结果，配合抢救。
3.注意术中切忌谈笑，不离开手术间。
4.督促术者、参观者严格执行无菌操作。
5.如果没有洗手护士，巡回护士应妥善保管术中标本，并签名。
（三）术后护理1. 清拭血迹，包扎伤口，护送病人至手术室门口。
2.打开窗户通风，物归原处。
3.督促卫生员搞好手术间卫生。
十一、夜班护士职责1.
认真做好交接班制度，交班内容包括：病人姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉、病人血型、手术进展、输液、输血情况、器械、敷料、针、线等的核对。
2.摆放次日手术用各种器械包、布类包、衣服、纱布、手套、针筒、手术需要时放凡士林、石蜡油。
3.检查手术间内次日手术用的器械台、升降台、输液架是否齐全。
4.每晚检查补充PVP-I棉球、酒精、碘酒；每日测酒精比重，每周二、五过滤酒精并记录；每周五晚更换PVP-I泡手液、泡手桶。
5.督促进行手术间一日二次空气消毒（早、晚紫外线各照射60分钟）。
6.更换无菌持物钳，周六值班负责手术间的空气熏蒸消毒，更换PVP-I、刀片罐、泡镊桶、浸泡盒、添加缝针、刀片；每月阍的周六值班时更换2%二醛溶液。
7.日间HAA阳性手术间、次日体外手术间用40%甲醛熏蒸消毒，次日有体外手术需做冰，布置体外房间的用物（电热毯、电刀、吸引器、输液架、插手板、输血器），并准备好开放输液。
8.应付急诊手术，不准擅自离开手术室，不串岗。
9.负责手术室的安全保卫工作，关好门窗、日光灯、大门上锁。
10.督促工人搞好手术间卫生，保持手术室环境整洁，清理更衣室、值班室、办公室。
11.检查病理标本送检情况，并签名。
12.负责电刀头及特殊手术器械的熏蒸消毒。
十二、器械室护士职责1.每晨做好无菌间及器械室清洁整理工作，检查无菌手术包的消毒日期。
2.检查并核对晚上急诊手术器械，根据情况督促工人送去高压消毒。
3.手术用的特殊精密器械交洗手护士浸泡消毒，并清点数目。
4.十时半之前接收次日手术通知单，并根据手术通知单，准备次日手术特殊器械及各种敷料、缝线。
5.核对检查手术完毕的器械，并使其清洁完好，如有损坏应予更换，如有血迹应退回洗手护士处重新清洗上油。如有缺少应督促洗手护士及时找回。
6.按手术通知单放次日体位、电刀、单头灯、止血带。
7.准备急诊手术所需器械。
8.整理手术用后的电刀头，检查并补充无菌间内一次性用物（如输液器、输血器、洁净袋、针筒、奥普、薄膜、线、尿袋、棉签等）。
9.每周一次清洁器械柜子内的备用器械。

⑼ 医院公共卫生科相关管理制度

35岁以上病人首诊测血压工作制度
农村基本公共卫生服务项目定期调度制度
儿童保健工作制度
儿童保健工作制度
问责制度
健康教育干预措施及策略
档案信息资料管理制度
农村孕产妇住院分娩补助信息管理制度

35岁以上病人首诊测血压工作制度
1、医院各科室要为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。
2、全院内科、外科、中医科、妇产科、五官科、康复科等门诊科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊登记和病历中记录血压值。
3、发现高血压病人，门诊医生应填写高血压报病卡，交给该区责任医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。
4、责任医生掌握的高血压病人按照高血压病管理的要求，纳入规范管理。
5、中心考核组定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入社区责任奖惩范围。
农村基本公共卫生服务项目
定期调度制度
为加强农村基本公共卫生服务项目管理，规范工作程度，确保优质、高效完成任务，切实改善农村居民基本医疗卫生服务条件，实行项目定期调度制度，具体人员由项目管理领导小组及其项目办公室的人员调度，并将调度情况进行通报。调度通报内容如下：
一、定期调度内容
（一）项目是否按照国家和省、市有关农村社区卫生服务项目的要求来进行。
（二）按照省政府确定的目标编制了项目实施方案。
（三）是否按照项目工作方案、报告批复的工作内容要求进行工作，在计划执行中不得任意变动计划指标，不得搞计划外的支出。
（四）项目的资金是否专款专用、单独建账、资金落实是否到位。
（五）以上所调度的内容按照工作进度情况每星期调度一并将调度情况及时反馈。
二、通报定期调度内容
（一）按照调度内容将督导情况及时反馈，发现问题及时纠正。
（二）不定期通报工作进度。
儿童保健工作制度
一．根据《中华人民共和国母婴保健法》、《90年代我国儿童发展规划纲要》，特制定本制度。
二．各级医疗保健机构应当在各自的职责范围内，按照卫生局划定的服务区域，为0----36个月儿童提供保健服务。
三．儿童保健服务指为0----36个月岁儿童提供的医疗保健服务。
四．按照卫生部下发的《散居儿童卫生保健管理制度》、《托儿所集体儿童卫生保健管理制度》和市《母子系统保健管理办法》发展儿童保健服务工作。
五．为散居儿童和集体儿童长期保健提供医学指导与咨询。
六．为儿童建立儿童保健证和生长监测图，定期提供保健服务。
七．筛查体弱儿童，进行专案管理，防治儿童常见病、多发病。
八．进行儿童膳食及营养管理。
九．采取适宜技术对儿童提供监测服务。
十．定期进行新生儿访视，积极提倡纯母乳喂养。
十一．进行0----6岁儿童死亡检测、评审和死因分析。
十二．严格执行《儿童系统保健工作常规》
妇女保健工作制度
一、建立社区妇女基本情况档案卡，了解基本健康状况(姓名、性别、年龄、住址、单位、婚姻状况、月经情况、生育史、妇科疾患)。
二、承担社区内妇女保健知识的宣传和技术指导工作，做好孕产妇保健系统管理工作，使孕妇管理率达标。
三、做好早孕的建卡、建册及围产期保健工作。每位孕妇产前检查8次；产后访视，不少于2次。
四、对高危孕产妇实行专案管理，管理率达到100％，病历和保健手册有标记，有追访；有分娩结局。凡高危因素复杂或病情严重者应及时转入上级医院诊冶。
五、做好孕妇学校工作，统一宣教资料，专人负责。采取群体与个人宣教相结合，孕期宣传不少于三次，并将宣传时间、内容登记在围产保健手册上。
六、有计划的检查、治疗妇女常见病、多发病，做好妇女五期(经、孕、产、哺乳、更年)保健工作。
七、按时登记、统计、上报有关的妇女保健基本数据和报表。
问责制度
第一条为了强化责任制，促进工作人员恪尽职守，提高效率，防止和减少工作过错，根据坚持实事求是、追究与责任相适应的原则，制定。
第二条问责制是对工作人员由于故意或者过失，不履行或者不正确履行法定职责，以致影响工作秩序或效率，贻误各项工作，或者损害管理人群的合法权益，造成不良影响或后果的行为，进行责任追究的制度。
第三条问责对象有下列情形之一的，应追究其责任：
（一）不认真执行党委、政府的指示、决策和上级领导交办的工作任务；不落实上级有关会议议定或决定事项；影响政令畅通和全局整体形象及工作的。
（二）不认真履行职责，管理措施不到位，导致工作目标任务不能完成，影响全局整体工作和发展的。
（三）不依照法律法规规定的权限、程序和时间组织管理项目，对上隐瞒问题或对查出的问题不按规定进行处理，对下包庇、袒护、纵容的；或指使、暗示下属人员滥用职权、徇私舞弊的。
（四）不按照集体研究决定办事，或者不采纳下级正确意见，导致过错的。
第四条责任追究的形式有以下七种：
（一）责令作出书面检查；
（二）取消当年评优评先资格；
（三）通报批评；
（四）诫勉；
（五）责令辞职；
（六）依照有关规定给予行政处分；
（七）依法移送司法机关追究刑事责任。
以上追究方式可以单独采用或者合并采用。
农村孕产妇住院分娩补助信息管理制度
1.及时准确收集、整理、统计、分析农村住院分娩项目补助信息。
2.建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。
3.按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。
4.根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。
5.逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。
6.严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护。
档案信息资料管理制度
1.建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账，及时准确收集、整理、统计、分析管理公共卫生、基本医疗、科研及培训信息，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。
2.社区卫生档案的内容必须登记详细、真实，项目齐全，编写清楚规范，随工作开展及时收集、整理，并按类型归档。
3.社区卫生档案必须进行严格管理，确定专（兼）职卫生档案管理人员，专柜保存，对卫生档案的编写、收集、归档实行专人负责制。
4.根据上级要求及时、准确、规范上报有关信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。
5.根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作
6.严格按照国家和地方有关卫生档案、文件的管理规定，对社区卫生档案进行管理和利用。在社区卫生档案的利用上，本着充分保护患者隐私的原则，严格档案的借入借出，对借出时间期限做出明确规定，责任者的签章手续必须齐全。
7.对收集的社区卫生档案必须实行定期审查制度，要求收集齐全、完整，对于不符合要求的，一律退回责任人进行改正、补齐，问题严重者可令其重做，不符合要求者，不能验收归档。
8.社区卫生档案资料必须真实地反映情况，具有永久和长期保存价值的资料必须完整、准确、系统，责任者的签章手续必须齐全。
9.对社区卫生档案资料涂改、伪造、随意抽撤或损毁、丢失等，应按有关规定予以处罚，对因此触犯国家有关法律法规、造成损害患者权益的后果，由直接责任人承担。
10.社区卫生服务中心（站）要有专兼职专业人员作为系统的维护人员，负责日常维护工作，并有相关的管理制度。
11.各系统工作站点，必须有明确的计算机操作规程、使用方法及注意事项，使用人员必须熟知有关事项，切实掌握使用要领。
健康教育干预措施及策略
一、领导分工明确，网络齐全
由李斌副院长负责分管，公共卫生项目办公室具体负责，个村公共卫生服务人员共同参与。
二、开展社区健康教育
1、扩大社区健康教育的覆盖范围，力争每个社区的健康教育覆盖率都达到90%以上；
2、充分发挥社区卫生服务站的作用，和民政、残联、老年协会、村（居）委会、妇联、计生办等加强合作，开展多种形式的健康教育与健康促进活动，全年举办各类大型健康教育活动不少于4次，开展每月一次健康教育专题讲座，各重大卫生节日均有宣传，资料齐全；发放健康教育处方不少于10种。
3、设有固定的健康教育专栏不小于2平方米，每季度更新一次宣传内容。
4、给社区居民全年免费发放各类健康教育宣传材料，发放对重点人群性病、艾滋病及其他重点疾病防治的宣传资料。做到每户拥有一种健康教育宣传材料。
5、开展四慢病患者的健康行为干预，确定以四慢病社区规范化管理项目病人为健康行为干预对象，开展咨询服务、规范化诊疗用药指导及干预。
6、根据社区的实际情况，组织医务人员以义诊、讲座、发放宣传资料等多种形式开展常见病、多发病的健康教育工作，促进社区居民建立起科学、文明、健康的生活习惯和生活方式，提高社区居民的健康水平。
7、加强对公共场所工作人员的卫生知识培训、管理。
8、加强与新闻媒体的合作，宣传健康知识，普及卫生知识。
三、学校健康教育
1、与辖区内学校配合，落实好中小学校健康教育课程，开展心理健康教育工作；
2、对学校食堂、教具、厕所、教室采光等进行健康评估，对工作人员进行卫生健康知识培训；
3、抓好学校健康教育专栏建设。
四、做好资料收集工作
认真做好健康教育资料的收集整理工作、平时做好工作的记录、相关资料的收集，严格按照要求进行整理归档。对相关材料进行单列整理。

当然，您可以根据自己的情况进行修改