醫保基金監管條例

Ⅰ 醫院醫保基金與收入佔比管理辦法

醫院醫保提出與瘦弱佔比管理辦法，忙也是工資半職吧？

Ⅱ 深圳市醫保卡管理使用規定

深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法

深勞社規〔〕11號

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人（以下稱參保人）患門診大病的醫療待遇，規范管理，根據《深圳市社會醫療保險辦法》及《關於廣東省基本醫療保險門診特定病種管理的指導意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）的有關規定，制定本辦法。
第二條 本辦法所指門診大病如下：
第一類包括：高血壓病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂症。
第二類包括：慢性腎功能不全（尿毒症期）門診透析、器官移植術後（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。
腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植後的抗排異反應治療適用於基本醫療保險參保人；心臟和肝臟移植後的抗排異反應治療適用於地方補充醫療保險參保人。
市勞動保障行政部門根據基金收支等情況分期分批增加門診大病病種。
第三條 本辦法第一類門診大病的相關規定適用於綜合醫療保險參保人；本辦法第二類門診大病的相關規定適用於綜合醫療保險、住院醫療保險和農民工醫療保險參保人。
第四條 參保人患門診大病，應在市勞動保障行政部門指定的診斷醫院（詳細名單見附件一）按以下程序辦理確診審核手續：
（一）專科主診醫師填寫《深圳市社會醫療保險門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），經相應專科診斷小組2名醫師審核簽名（其中一名為該診斷小組組長），醫保辦確認蓋章後，由定點醫療機構將《證明書》內容錄入醫療保險信息系統，傳遞到市社會保險機構審核確認，《證明書》原件及相關疾病證明材料復印件由診斷醫院按月報市社會保險機構建檔保管。
參保人既往已確診患有門診大病、且近1個月繼續用葯治療者，應向診斷醫院的主診醫師提供近期門診就診記錄及原確診該疾病的相關資料(驗原件，留復印件)，再按以上程序辦理。
診斷醫院應當按照門診大病的准入標准為參保人提供《證明書》。
（二）符合條件辦理異地就醫的參保人，應當由本市診斷醫院或本人在市社會保險機構備案的當地二級以上醫療機構出具《證明書》，報市社會保險機構審核確認。
診斷醫院應將門診大病相關的專科診斷小組及醫生名單報市社會保險機構，診斷小組組長及成員應為具有本專科副主任醫師以上職稱的在職人員；診斷小組有人員變動時，診斷醫院應及時將變動情況報市社會保險機構。
第五條 參保人患門診大病、經市社會保險機構審核確認後，應持本人社會保障卡、《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》和《證明書》在我市定點醫療機構門診就醫，未在本市定點醫療機構就醫的，基金不支付其相應的社會醫療保險待遇，但以下情形除外：
（一）發生急診搶救的；
（二）在本市社會保險機構按月領取養老金的退休人員，在國內（不含港、澳、台地區，以下同）其他地區長期居住，在居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，並已經向市社會保險機構辦理了備案手續的；
（三）長期派駐在國內（不含港、澳、台地區，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫門診大病（第一類）的醫療機構，並已經向市社會保險機構備案的。
參保人因慢性腎功能不全（尿毒症期）需要進行門診血液透析的，應在我市指定定點醫療機構（具體名單見附件二）進行血液透析。
參保人就醫時應使用《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》，並妥善保管病歷及輔助檢查結果備查。參保人同時患多種門診大病的，在確認第二種門診大病時，不再領取《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》。
《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》可在市社會保險機構或本市診斷醫院憑本人社會保障卡、身份證和《證明書》領取，更換時應提供舊的《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》備查。參保人遺失《證明書》或《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》的，應憑本人社會保障卡和身份證到原診斷醫院醫保辦或市社會保險機構申請補辦（領）。
定點醫療機構應將參保人更換的病歷統一交社保機構存檔。
第六條 綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）、經市社會保險機構審核確認後，享受以下門診醫療保險待遇：
綜合醫療保險參保人患門診大病（第一類）在門診發生的基本醫療保險和地方補充醫療保險葯品目錄內的葯品費用、診療項目目錄內的診療項目費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，其在一個醫療保險年度內超過市上年度在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用，屬於門診大病相應的門診專科範圍內的，按70％分別列入基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險統籌基金記賬范圍。門診大型設備檢查和治療項目不列入本條規定的記賬范圍。
第七條 綜合醫療保險、住院醫療保險及農民工醫療保險參保人因門診大病（第二類），經市社會保險機構核准，其發生的基本醫療費用按90%列入基本醫療保險大病統籌基金支付范圍，地方補充醫療費用由地方補充醫療保險基金按80%支付。
第八條 參保人發生的門診大病（第一類）醫療費按醫療保險年度進行審核報銷，逐步實行記賬。
第九條 綜合醫療保險參保人因門診大病（第一類）在定點醫療機構就醫發生的門診專科醫療費，屬於基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記賬，屬於個人支付的部分，由個人賬戶或現金支付，因個人賬戶資金不足個人所付現金也應記賬。
參保人因慢性腎功能不全（尿毒症期）在門診進行血液透析的透析費用，屬於基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用的，由指定定點醫療機構按規定記賬。
第十條 參保人有以下情形之一的，可按規定到市社會保險機構辦理審核報銷：
（一）在我市定點醫療機構因慢性腎功能不全（尿毒症期）進行門診腹膜透析、器官移植術後（抗排異反應治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的；
（二）本辦法第五條第一款規定的三種情形。
第十一條 定點醫療機構將門診大病的費用情況每月匯總後向市社會保險經辦機構申請結算。
第十二條 參保人被認定患門診大病（第一類），享受本辦法所規定的門診大病（第一類）待遇的有效期為兩年，如所患疾病仍未治癒、需繼續門診治療的，應在有效期滿前三個月內重新辦理認定手續。
第十三條 在門診大病的認定過程中，診斷醫院、參保人弄虛作假的，其所做的認定無效，參保人應重新進行門診大病的認定。
第十四條 本辦法自2008年4月1日起實行。

第一條 為保障我市社會醫療保險參保人的權益，規范參保人的就醫行為，合理使用醫療保險基金，根據《深圳市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本辦法。

第二條 已參加社會醫療保險的人員，包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險、生育醫療保險的參保人就醫管理工作適用本辦法。

第三條 參保人到定點醫療機構就醫應出示其本人社會保障卡，將其作為參保人就醫記賬、報銷的憑證，同時持市衛生行政部門統一格式的《門診病歷本》就診，因病施治、合理用葯；就診時的病情、檢查治療和用葯等情況應在《門診病歷本》上做詳細記載。

第四條 住院醫療保險、農民工醫療保險參保人應按以下規定選定本市一家社康中心，並在選定社康中心門診就醫：

（一）住院醫療保險在職參保人和農民工醫療保險參保人，由用人單位到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（二）農村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定；

（三）其他人員由本人根據住所地，到就近的社區健康服務中心或社區醫療服務站申請選定。

第五條 參保人在定點醫療機構就醫時使用基本醫療保險和地方補充醫療保險的目錄葯品、診療項目和醫療服務設施發生的醫療費用，由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金按《辦法》規定支付。

參保人在定點醫療機構就醫時發生的屬於本辦法附件一所列的醫療費用，基本醫療保險基金不予償付。

生育醫療保險參保人在就醫時發生的屬於本辦法附件二規定的醫療費用由生育醫療保險基金支付。

第六條 參保人到定點醫療機構門診就醫時，應按以下規定進行：

（一）持門診病歷本、本人社會保障卡就診；

（二）患門診大病的參保人就醫時應持本市社會醫療保險門診大病專用門診病歷本；

（三）參保人門診就醫時不得將本人社會保障卡轉借他人使用，不得要求超量開葯、非治療性的葯品、修改病歷，不得以葯換葯、以葯換物、套取現金。

第七條 參保人到定點醫療機構住院就醫時，應按以下規定進行：

（一）辦理入院手續時應提供本人社會保障卡、身份證、在入院證明書上由本人或其家屬簽名並按指紋；

（二）辦理入院手續時不能提供社會保障卡的，應在辦理入院手續之日起三日內提供，逾期不提供的，其住院醫療費用不予記賬；

（三）住院治療期間，應配合醫生積極治療；

（四）不得掛床、冒名住院，不得輕病入院；

（五）符合出院條件的，不得延遲出院；

（六）出院時不得超量帶葯、帶診療項目，參保人出院後所做檢查、化驗的費用不得記入住院賬目內；

（七）農民工醫療保險參保人應在選定社康中心的結算醫院住院治療；

（八）農民工醫療保險參保人因病情需要轉診的，應由原結算醫院出具轉診證明逐級轉診，或轉診到市內同級或上一級有專科特長的醫療機構。

（九）參保人不得違反醫療原則，提出其他不合理的醫療、用葯要求；

第八條 參保人辦理市外轉診就醫時，應按以下規定進行：

（一）所患疾病本市能診治的，不得要求市外轉診；

（二）市外轉診時應按所轉診的項目治療，若再轉診的需再開具轉診證明；

（三）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信不得多次使用；

（四）轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信一個療程有效；需回原收診醫療機構住院復診的，不用辦理轉院手續，但應在復診前到社會保險機構辦理復診備案手續；需再次轉診市外就醫的，需重新辦理轉診審批手續；

（五）轉出醫院應為當地非盈利性的、三級以上的定點醫療機構。

第九條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休後居住在國內其他城市的參保人在當地就診時，應按以下規定進行：

（一）參保人選擇三家當地的定點醫療機構作為當地就醫的醫療機構，並向市社會保險機構備案；

（二）參保人在當地選定的醫療機構就醫，按《辦法》規定享受醫療保險待遇；參保人備案之前在當地醫療機構就醫所發生的醫療費用，按自行市外就醫處理；

（三）參保人參返回本市工作或定居的，應及時向市社會保險機構取消備案。

第十條 長期派駐在國內其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休後居住在國內其他城市的參保人在當地選擇定點醫療機構應按以下規定進行：

（一）填寫《深圳市社會醫療保險參保人異地就醫定點醫療機構登記表》（一式三份）；

（二）選擇三家當地鎮（鄉）級以上的公立醫療機構作為其就醫的醫療機構，經該醫療機構蓋章後，報當地社保機構審核蓋章；

（三）由參保單位或本人持蓋章後的登記表單位到所屬社會保險機構辦理備案；

（四）符合當地就醫備案條件的，由社會保險機構出具備案憑證。

第十一條 經市社會保險機構審核確定為門診大病的參保人就醫的，按《深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法》的規定執行。

第十二條 生育醫療保險參保人，符合計劃生育政策的，其進行圍產期產前檢查、分娩住院、產後訪視、計劃生育手術（不含嬰兒費用）時，應按以下規定進行：

（一）在本市定點醫療機構就醫時出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結婚證和計劃生育服務證（計劃生育證明）；

（二）程序在內地人員的就醫(二)( ((( (9 在國內其他城市進行圍產期產前檢查、分娩住院、產後訪視和計劃生育手術（不含嬰兒費用）的，按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》執行。

第十三條 參保人有以下情形之一的，市社會保險機構可進行調查，參保人應予以配合，如實反映情況，並提供相關材料：

（一）月普通門診就診次數累計15次以上的；（每四小時人次）

（二）連續三個月內普通門診就診次數累計30次以上的；（每四小時人次）

（三）月內門診醫療費用累計6000元以上的；

（四）同一醫保年度內普通門診醫療費用累計20000元以上的。

（五）住院保險參保人在一個醫療保險年度內門診費用總額超過800元。

（六）腫瘤放、化療等月門診費用大於1萬元的；

（七）尿毒症透析月門診費用大於1.5萬元的；

（八）腎移植術後抗排異治療月門診費用大於1.5萬元的；

（九）弄虛作假參保的；

（十）將本人的社會保障卡轉借他人使用的，冒用他人社會保障卡的；

（十一）將本人社會保障卡存放定點醫療機構或定點零售葯店的；

（十二）經舉報有違反《辦法》規定行為的；

（十三）其他違規情形。

第十四條 參保人有本辦法第十三條情形的，社會保險機構可通知參保人在10個工作日內，攜帶本人社會保障卡、身份證、病歷本、醫療費用收費收據等資料，到社會保險機構說明情況。參保人逾期不說明情況或說明理由不充分的，社會保險機構可立案調查，並自立案調查之日起暫停其社會醫療保險記賬，並書面通知參保人。

暫停社會醫療保險記賬的參保人仍享受社會醫療保險待遇，但改為現金結算，其現金支付的醫療費用按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》的規定審核報銷。

市社會保險機構應當在暫停社會醫療保險記賬之日起90日內完成核實工作，並於10個工作日內送達。

第十五條 調查核實後，市社會保險機構將按以下規定處理：

（一）未違反社會醫療保險規定的，自核實之日起5個工作日內，恢復其社會醫療保險記賬；

（二）有違反社會醫療保險規定的，由市社會保險機構按《辦法》相關規定查處；

（三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機構應當移送司法機關處理。

第十六條 離休人員及一至六級殘疾軍人的就醫管理參照此辦法執行

第十七條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法》（深社保發〔2003〕82號）自本辦法實施之日起廢止。

Ⅲ 補充醫療保險管理辦法

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

補充醫療保險：是相專對於基本醫療保險而言的，包括企業屬補充醫療保險、商業醫療保險、社會互助和社區醫療保險等多種形式，是基本醫療保險的有力補充，也是多層次醫療保障體系的重要組成部分。
企業為員工辦理補充醫療保險方式：聯系商業保險公司辦理
注意事項：
第一，企業補充醫療保險必須由企業為職工辦理，職工不得個人自己進行辦理。
第二，企業補充醫療保險的辦理必須基於基本醫療保險已經辦理完畢，否則無法辦理補充醫療保險。
第三，企業補充醫療保險的對象是退休職工住院時需要支付的費用以及在職職工住院需要自己支付的醫療費用。
第四，北京企業補充醫療保險的保障范圍基本可以參照北京市醫療保險定點醫療管理規定，參考相關的基本醫療保險葯品目錄、診療項目目錄、支付標准給定和服務設施范圍。
第五，企業的補充醫療保險費用如果當年有結余的哈，可以轉到下一年進行使用。
第六，為職工建立補充醫療保險的企業需要在每年的1月30號之前在所屬的參保地區以及相關機構進行登記，並說明上一年資金的使用情況，如果不按時報到登記將會走很麻煩的程序。

Ⅳ 醫療保險條例

第一章總則

第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省實際，制定本條例。

第二條本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險：

（一）企業及其從業人員；

（二）機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員；

（三）部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。

上述單位的退休人員適用本條例。

第三條建立城鎮從業人員基本醫療保險基金，實行個人醫療帳戶（以下簡稱個人帳戶）與基本醫療統籌基金（以下簡稱統籌基金）支付相結合的制度。

個人帳戶的所有權屬於個人。統籌基金的所有權屬於參加基本醫療保險的全體人員。

第四條基本醫療保險費由用人單位和從業人員雙方共同負擔。

第五條基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地化管理。

第六條基本醫療保險費由本省地方稅務機關（以下簡稱徵收機關）征繳。

第二章基本醫療保險費征繳

第七條基本醫療保險費由用人單位和從業人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業人員月工資總額的5％—7％繳納，從業人員繳納基本醫療保險費費率不低於本人月工資總額的2％。

第八條從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低於所在市、縣、自治縣上年度從業人員月平均工資的60％，低於部分應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。

第九條從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300％以上的部分，不繳納基本醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。

第十條用人單位在取得營業執照或者獲准成立後30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。登記事項發生變更或者依法終止繳納義務時，應當及時辦理變更登記或者注銷登記。社會保險經辦機構應當將登記情況及時通知徵收機關。

用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續後的10日內，按照有關規定到徵收機關辦理繳納基本醫療保險費登記。

第十一條用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向徵收機關申報，並由徵收機關核定。

用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由徵收機關暫按該單位上月繳費數額的110％確定應繳數額；沒有上月繳費數額的，徵收機關按該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定其應當繳納人數和金額。繳費單位補辦申報手續並按規定數額繳納基本醫療保險費後，由徵收機關據實結算。

第十二條基本醫療保險費按月征繳，用人單位和從業人員應當在規定的期限內向徵收機關繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

基本醫療保險費不得減免。

第十三條繳納基本醫療保險費的工資總額的構成，按國家有關規定計算。

用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。

基本醫療保險費不計入個人當期的工資收入，免徵個人所得稅。

用人單位不得以為從業人員繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標准。

第十四條基本醫療保險繳費實行年檢制度。凡未經徵收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。

用人單位在辦理營業執照注銷手續時，工商行政管理部門應當先審核由社會保險經辦機構出具的基本醫療保險關系終結書。

第十五條從業人員退休後，本人不再繳納基本醫療保險費，所在單位也不再為其繳納基本醫療保險費。

第十六條用人單位依法破產、關閉以及因其他原因終止的，或改制減員達2／3以上的，其退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不足10年的，應當交納基本醫療保險基金補償金。基金補償金按每名退休人員現年至75周歲的年數乘以同期退休人員平均基本醫療費的標准計算，從清算後變現的資產中一次性繳納，確無能力繳納的，其處理辦法由省人民政府另行規定。國家另有規定的，從其規定。

第十七條用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

用人單位合並、分立、轉讓時，由合並、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。國家另有規定的，從其規定。

第十八條本條例實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。

第三章基本醫療保險基金管理

第十九條從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。

用人單位繳納基本醫療保險費的25—35％用於建立退休人員和從業人員的個人帳戶，具體分配辦法由省人民政府按照顧年長者原則制定；所余資金用於建立統籌基金。

第二十條基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專款專用，全部用於從業人員和退休人員的基本醫療，不得挪作他用。

第二十一條基本醫療保險基金的計息辦法按國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

第二十二條個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。

第二十三條用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

第二十四條社會保險經辦機構應當為從業人員和退休人員建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

第二十五條遷離本省或者在本省內流動的，個人帳戶的資金余額可以轉移使用；無法轉移的，應當退還本人。

劃入統籌基金的基本醫療保險費，歸原統籌單位全體參保人員所有，不予轉移，也不退還。

第二十六條基本醫療保險基金的年度預算、決算，應按國家和本省有關規定編制和審定。

第四章基本醫療保險待遇

第二十七條依照本條例繳納基本醫療保險費的用人單位的人員，享受基本醫療保險待遇。

第二十八條個人帳戶用於支付統籌基金支付范圍之外的醫療費；個人帳戶不足支付的，由本人自負。

第二十九條嚴重疾病住院治療的醫療費，按下列辦法支付：

（一）起付標准原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的9％—11％。

（二）最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的3—5倍。

（三）起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費，主要由統籌基金支付，個人負擔一定比例。對退休人員負擔醫療費的比例，給予適當照顧。

嚴重疾病的范圍，起付標准、最高支付限額的具體標准，起付標准以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例，由省人民政府確定。

第三十條起付標准以下、最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

第三十一條基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的葯品，其個人自付比例，由省人民政府確定。

第三十二條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全部支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

第三十三條國家公務員及符合規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。

為解決前款規定以外人員最高支付限額以上的醫療費用問題，省人民政府可以組織實施補充醫療保險。

第三十四條凡參加基本醫療保險時年滿50歲，且按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的人員，參加基本醫療保險滿1年後，方能享受統籌基金支付醫療費的待遇。

第三十五條本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。

上款所稱視同繳費年限，指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。

第三十六條本條例修訂施行後退休的從業人員，繳納基本醫療保險費的年限，男性滿30年、女性滿25年的，退休後其基本醫療保險待遇標准按本條例規定執行。

從業人員退休時，繳納基本醫療保險費的年限未達到前款規定的，繳費年限每少1年，其退休後享受的基本醫療保險待遇，在規定的待遇標准上相應降低5％。

第三十七條退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費滿10年的，退休後原單位不繳納基本醫療保險費，不影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不滿10年，退休後原單位不繳納基本醫療保險費的，不享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

第三十八條從業人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費，統籌基金不予支付。

因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。

第三十九條經社會保險經辦機構批准在異地醫療機構治療，退休人員在異地居住1年以上的，其基本醫療保險待遇依照本條例執行。

第四十條從業人員、退休人員在國外或者香港、澳門、台灣地區期間發生的醫療費用依照本條例執行。

第五章基本醫療保險的醫療服務管理

第四十一條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生行政、葯品監督管理部門確定基本醫療保險葯品目錄。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、財政、衛生行政、葯品監督管理部門確定基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標准。

使用未納入基本醫療保險范圍的葯品、診療項目、醫療服務設施，其費用統籌基金不得支付。

第四十二條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生行政、葯品監督管理部門制定基本醫療保險定點醫療機構管理辦法。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同葯品監督管理部門制定基本醫療保險定點葯店管理辦法。

勞動保障、衛生行政和葯品監督管理部門對定點醫療機構和定點葯店的資格實行動態管理。

第四十三條勞動保障、衛生行政、葯品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和定點葯店管理辦法，按中西醫並舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構和定點葯店，並向參保人員公布。

第四十四條病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫療機構和定點葯店就醫、購葯。

醫療費用按規定由統籌基金支付的，病人應當到指定的定點醫療機構就醫。

第四十五條統籌基金支付醫療費用，根據總量控制原則，可以實行總額預付制結算。

社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人員合法醫療權益保障情況，對預付的統籌基金數量進行調控。

第四十六條定點醫療機構和定點葯店應當遵守國家和本省醫葯衛生和基本醫療保險規定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫療權益。

定點醫療機構必須向病人告知有關醫療服務及收費明細情況。

第四十七條基本醫療服務項目的收費標准由省勞動保障和價格管理部門會同衛生行政、財政等部門制定和修訂，並報省政府批准。

基本醫療保險葯品價格，應當符合國家有關葯品定價的規定。

違反基本醫療服務項目收費標准和葯品價格規定的，基本醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。

第六章基本醫療保險的組織管理和監督

第四十八條省勞動保障行政部門是本省城鎮從業人員基本醫療保險的行政主管機關，其職責是：

（一）編制從業人員基本醫療保險事業發展規劃；

（二）會同有關部門制定基本醫療保險基金的財務管理制度、統計制度和內部審計制度；

（三）對全省基本醫療保險工作進行監督管理，依法行使行政處罰權；

（四）每年向社會公告基本醫療保險工作情況；

（五）其他應當由行政主管機關履行的職責。

市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規定，對本行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險工作進行管理和監督。

第四十九條社會保險經辦機構負責管理城鎮從業人員基本醫療保險業務，其職責是：

（一）負責辦理基本醫療保險登記；

（二）管理基本醫療保險基金；

（三）對基本醫療保險的醫療服務進行監督；

（四）負責給付基本醫療保險待遇；

（五）提出基本醫療保險基金支出的預算、決算編制建議；

（六）經勞動保障行政部門委託，進行與基本醫療保險有關的檢查和調查工作；

（七）按國家規定負責基本醫療保險基金的保值、增值；

（八）提供有關基本醫療保險政策咨詢及其他服務；

（九）負責辦理國家及本省規定的其他基本醫療保險事項。

第五十條徵收機關負責辦理基本醫療保險繳費登記；提出基本醫療保險基金收入的預算、決算編制建議；依法征繳基本醫療保險費；對繳費單位和個人繳納的基本醫療保險費進行監督檢查和違規處理。

第五十一條衛生行政主管部門和葯品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點葯店的管理和監督，協助社會保險經辦機構開展基本醫療保險工作。

衛生行政主管部門應當對醫療機構違反醫療衛生和基本醫療保險有關規定，損害參保人合法醫療權益的行為進行處理。

葯品監督管理部門應當加大葯品監督管理力度，保證醫療機構和定點葯店為病人提供質量合格、安全有效的葯品；依法對定點醫療機構和定點葯店發生的葯事事故進行處理。

價格管理部門應當對基本醫療保險收費項目和收費標准進行檢查監督，加強管理，對擅自增加收費項目和提高收費標準的行為依法予以處理。

第五十二條社會保險經辦機構應當每年至少向繳費個人發送一次個人帳戶記錄清單。

用人單位應當每年向本單位從業人員和退休人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

第五十三條徵收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構，有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構應當保守用人單位的商業秘密。

用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十四條勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點葯店在診斷、檢查、治療、供葯及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況；有權在支付醫療費用前審驗醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生行政、葯品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。

定點醫療機構和定點葯店或其他當事人應當如實提供醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十五條定點醫療機構、定點葯店違反基本醫療保險有關規定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

第五十六條財政、審計、監察等部門及社會保險基金監事會應當依法對基本醫療保險基金徵收、管理工作進行監督，加強對用人單位和從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

基本醫療保險基金的年度收支情況應當由審計機關審計後，於次年6月30日前向社會公告，接受社會監督。

第五十七條用人單位和個人有權查詢繳納基本醫療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫療保險待遇情況，徵收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供服務。

用人單位和個人有權對徵收機關的基本醫療保險費徵收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督；有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

第五十八條用人單位和個人對基本醫療保險費徵收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為有權舉報。勞動保障行政、監察等部門接到舉報後應當及時調查，按有關規定處理，並為舉報人保密。

第五十九條社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級財政預算。

第七章法律責任

第六十條用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十一條用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由徵收機關責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由徵收機關責令限期繳納欠繳的款額及利息；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時計繳利息。滯納金並入基本醫療保險統籌基金。

第六十三條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規定征繳；遲延繳納的，由徵收機關依照前條規定決定加收滯納金，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第六十四條社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令其給付；拒不給付的，對有關責任人員給予行政處分。

定點醫療機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構責令其給付；拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構依照有關規定給予相應處理。

當事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。

第六十五條勞動保障行政部門、財政部門、徵收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金；有違法所得的，沒收違法所得，並入基本醫療保險統籌基金；對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的；

（二）未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的；

（三）貪污、挪用基本醫療保險基金的；

（四）違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的；

（五）擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的；

（六）擅自更改基本醫療保險待遇的。

第六十六條勞動保障行政部門、審計部門、徵收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

第六十七條定點醫療機構、定點葯店或其他當事人採用下列行為之一，騙取基本醫療保險費用的，社會保險經辦機構應當拒絕支付基本醫療保險費用或者如數追回已支付的基本醫療保險費用及利息；情節嚴重的，由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關醫療機構和葯店或者其他當事人處以發生金額2倍的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的；

（二）謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、葯品的；

（三）違反政府價格規定，虛報診療項目、醫用材料和葯品價格的。

第六十八條用人單位或者其他當事人對徵收機關或勞動保障行政部門作出的徵收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，徵收機關或勞動保障行政部門可以申請人民法院強制執行。

第八章附則

第六十九條離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關規定辦理。

第七十條城鎮個體經濟組織和鄉鎮企業的從業人員是否參加基本醫療保險，由省人民政府決定。

第七十一條省人民政府可以根據本條例制定實施細則。

第七十二條本條例自公布之日起施行。

Ⅳ 最新鄭州醫保管理條例

醫療保險主要法規政策：
一、職工醫療保險：
中央政策文件：
1、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）1998-12-14
2、《關於印發城鎮職工基本醫療保險業務管理規定的通知》（勞社部函〔2000〕4號）2000.1.5.
3、《關於加強城鎮職工基本醫療保險個人帳戶管理的通知》（勞社廳發〔2002〕6號）2002-08-12
4、《關於進一步做好擴大城鎮職工基本醫療保險覆
蓋范圍工作的通知》（勞社廳發〔2003〕6號）2003-04-07
河南省政策文件：
1、《河南省人民政府關於印發<河南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見>的通知》（豫政[1999]38號）
2、《河南省人民政府關於印發<河南省省直職工基本醫療保險實施辦法>的通知》（豫政[2001]51號）
3、《河南省人力資源和社會保障廳河南省財政廳關於調整省直職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額的通知》（豫人社[2009]486號）2009-12-22
鄭州市政策文件：
1、《鄭州市人民政府辦公廳關於印發鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定實施細則等12個醫療保險制度改革文件的通知》（鄭政辦文(2000)152號）
（1）《＜鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定＞實施細則》
（2）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險用葯管理暫行辦法》
（3）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標准管理暫行辦法》
（4）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險轉診、急診、外地就醫管理暫行辦法》
（5）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險家庭病床管理暫行辦法》
（6）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險「特種病」、「慢性病」管理暫行辦法》
（7）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》
（8）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險定點零售葯店管理暫行辦法》
（9）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險IC卡使用及管理暫行辦法》
（10）《鄭州市城鎮職工基本醫療保險費用結算管理暫行辦法》
（11）《鄭州市基本醫療保險服務質量監督考核暫行辦法》
（12）《鄭州市城鎮職工商業補充醫療保險暫行辦法》
2、《鄭州市人民政府關於印發<鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫
行規定>的通知》（鄭政(2001)21號）2001-12-31
3、《鄭州市人民政府辦公廳關於印發<鄭州市城鎮職工基本醫療
保險門診規定病種門診治療管理暫行辦法>的通知》（鄭政辦(2004)72號）
4、《鄭州市人民政府辦公廳關於調整<鄭州市城鎮職工商業補充醫療保險繳費標准>的通知》（鄭政辦文(2004)105號）
5、
《鄭州市社會醫療保險中心關於印發鄭州市城鎮職工基本醫療保險門診規定病種暫行定額標準的通知》（鄭社醫(2005)13號）2005-7-27
6、《鄭州市人民政府辦公廳關於提高城鎮職工基本醫療保險參
保人員住院統籌基金支付比例的通知》（鄭政辦文〔2007〕44號）
7、《鄭州市勞動和社會保障局關於印發<鄭州市城鎮職工基本醫
療保險外地就醫人員門診規定病種鑒定實施細則>的通知》（鄭勞社醫療〔2008〕6號）2008-10-16
企業醫療保險：
1、《河南省省直企業補充醫療保險暫行辦法》（豫勞社醫療[2001]16號）
2、《鄭州市人民政府辦公廳關於印發<鄭州市企業補充醫療保險
管理暫行辦法>的通知》（鄭政辦(2002)2號）
3、《關於國有困難企業參加基本醫療保險的
指導意見》（豫勞社醫療〔2002〕27號）2002-12-9
4、《鄭州市人民政府關於印發<鄭州市市屬國有破產企業和市屬
國有困難企業退休人員大病統籌醫療保險暫行辦法的通知》（鄭政(2004)75號）2004-11-26
5、《鄭州市市屬企業、自收自支、差補事業單位離休幹部醫療保障管理暫行辦法》（鄭辦(2004)24號）
混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員醫療保險：
混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員醫療保險
《關於推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的意見》（勞社廳發[2004]5號）2004-05-28
《關於轉發勞動和社會保障部辦公廳<推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險意見>的通知》（豫勞社醫療
〔2004〕5號）2004-07-05
其它
（一）城鎮個體勞動者基本醫療保險：鎮個體勞動者基本醫療保險《鄭州市人民政府關於印發<鄭州市城鎮個體勞動者參加基本醫療保險暫行辦法>的通知》（鄭政(2002)23號）
（二）城鎮靈活就業人員基本醫療保險：城鎮靈活就業人員基本醫療保險
1、《關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見》（勞社廳發〔2003〕10號）2003-05-26
2、《轉發勞動和社會保障部辦公廳<關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見>的通知》豫勞社醫療[2003]21號）（2003-8-12
3、《轉發河南省勞動和社會保障廳關於<轉發勞動和社會保障部辦公廳關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見的通知>的通知》（鄭勞社醫療〔2003〕14號）2003-8-29
4、《關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的意見》（豫勞社醫療〔2003〕27號）
5、《關於轉發河南省勞動和社會保障廳<關於城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的
意見>的通知》（鄭勞社醫療〔2003〕16號）2003-11-12
（三）農民工醫療保險：農民工醫療保險
《關於開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》（勞社廳發(2006)11號）
《關於印發<河南省勞動和社會保障廳關於開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的實施方案>的通知》（豫勞社醫療〔2006〕5號）
2006-06-19
國家公務員醫療補助：
《國務院辦公廳轉發勞動保障部財政部關於實行國家公務員醫療補助意見的通知》（國辦發(2000)37號）2000-04-29
河南國家公務員醫療補助：
1、《河南省人民政府辦公廳轉發省勞動和社會保障廳省財政廳關
於我省國家公務員醫療補助意見的通知》（豫政辦(2000)105號）2000-9-26
2、
《河南省人民政府辦公廳關於印發河南省省直國家公務員醫療補助暫行辦法和河南省省直職工大額醫療費補充保險暫行辦法的通知》
（豫政辦(2001)106號）
3、《轉發省勞動和社會保障廳財政廳關於調整省直國家公務員醫
療補助暫行辦法的意見的通知》（豫政辦[2002]70號）
鄭州市市直國家公務員醫療補助：
1、
《鄭州市人民政府關於印發鄭州市市直國家公務員醫療補助暫行辦法的通知》（鄭政(2002)1號）
2、
《鄭州市人民政府辦公廳關於印發鄭州市市直國家公務員醫療補助暫行辦法的通知》（鄭政辦(2002)1號）
3、《鄭州市人民政府辦公廳關於調整鄭州市市直國家公務員醫療補助暫行辦法的通知》（鄭政辦(2002)67號）
二、城鎮居民基本醫療保險城鎮居民基本醫療保險：
中央政策文件：
1、《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）2007-07-10
2、《關於印發城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務工作意見的通知》（勞社部發〔2007〕34號）2007-09-04
3、《關於城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的意見》（勞社部發〔2007〕40號）2007-10-10
河南省政策文件
1、《河南省人民政府關於建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政〔2007〕68號）
2、《關於轉發人社部發〔2009〕35號文件全面開展城鎮居民基本醫療保險工作的通知》2009-06-17
鄭州市政策文件：
1、《鄭州市人民政府關於印發<鄭州市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）>的通知》（鄭政〔2007〕4號）2007-1-29
2、《鄭州市人民政府辦公廳關於印發<鄭州市城鎮居民補充醫療保險辦法（試行）>的通知》（鄭政辦〔2007〕2號）2007-1-29
3、《鄭州市城鎮居民基本醫療保險領導小組關於繳納城鎮居民醫療保險費的通知》（鄭居民醫保(2007)8號）
4、《鄭州市人民政府辦公廳關於啟動和實施鄭州市城鎮居民基本醫療保險制度的通知》（鄭政辦文〔2007〕10號）2007-1-30
5、《鄭州市人民政府關於印發<鄭州市城鎮居民基本醫療保險和補充醫療保險補充規定(試行)的通知》（鄭政〔2008〕18號）
在校大學生城鎮居民基本醫療保險：
1、《國務院辦公廳關於將在校大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（國辦發（2008）119號）
2、《關於駐鄭院校全日制在校大中專學生參加鄭州市城鎮居民基本醫療保險的意見》（豫勞社醫療〔2008〕10號）2008-06-24
3、《河南省人民政府辦公廳轉發關於將在校大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍實施意見的通知》（豫政辦（2009）126號）
4、河南省人力資源和社會保障廳辦公室《關於高校大學生參加城鎮居民基本醫療保險門
診醫療費統籌的意見》2009-10-29
5、河南省人力資源和社會保障廳河南省教育廳《關於做好大學生
參加醫療保險有關工作的通知》（豫人社〔2009〕438號）2009-12-01
6、鄭州市勞動和社會保障局、鄭州市財政局關於印發《全日制在校大中專學生參加鄭州市城鎮居民基本醫療保險門診醫
》

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Ⅵ 江西省醫保卡管理規定

根據江西省財政廳等四部門關於印發《關於省直機關事業單位公費醫療與城鎮職工基本醫療保險銜接的實施意見》的通知（贛財社[2012]35號）、省人力資源和社會保障廳等四部門關於印發《江西省省直機關事業單位職工醫療保險實施細則》的通知（贛人社字[2012]27號）要求，從2012年7月1日起，省直機關事業單位（以下簡稱省直單位）在職在編人員及退休人員全部參加城鎮職工基本醫療保險、大病醫療保險和單位補充醫療保險，由省人力資源和社會保障廳社保中心承辦。為方便省直單位幹部職工掌握和執行醫療保險管理規定，我們編制了此就醫指南，內容包括就診須知、個人賬戶使用、轉診轉院、零星報銷、門診特殊慢性病就醫、異地安置人員就醫、生育待遇、定點醫療機構和定點零售葯店名單和用卡須知等，供省直單位參保人員及相關醫務人員、管理人員掌握和使用。
一、就診須知
1、參保人員可以選擇哪些醫院和葯店就醫購葯？
省直單位職工醫療保險就醫購葯實行定點醫療機構和定點零售葯店管理。參保人員持社會保障卡（暫使用江西省本級醫療保險卡，下同）可以自主選擇在定點醫療機構和定點零售葯店就診購葯（現有定點機構名單附後，最新詳細名單請查詢）。
省直單位職工在定點醫療機構和定點零售葯店就醫購葯，實行醫療費用即時結算，即個人只須支付個人現金支付的部分，應由統籌基金和個人賬戶支付的部分由省社保中心省直機關幹部醫保處（以下簡稱省直機關醫保處）與定點機構定期結算。
2、參保人員哪些醫療費用是醫療保險基金可以報銷的？
基本醫療保險、大病醫療保險和單位補充醫療保險基金按規定支付以下費用：
（1）住院治療的醫療費用；
（2）急診搶救留觀並轉入院前的醫療費用；
（3）規定的39種門診特殊慢性病的門診治療費用。
符合規定的普通門急診費用、住院和慢性病費用中個人自付費用在基本醫療保險統籌基金、大病醫療保險和單位補充醫療保險基金按規定支付後的剩餘金額從參保人員個人賬戶中支出，個人賬戶余額不足的，由參保人員現金支付。
3、哪些費用是醫療保險基金不予支付的？
以下醫療費用，醫療保險基金不予支付（包括個人賬戶、統籌基金和大病醫療保險基金、單位補充醫療保險基金）：
（1）在非定點醫院和非定點零售葯店發生的（急診、搶救除外）；
（2）超出《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險葯品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標准目錄》范圍的；
（3）應當由第三人負擔的；
（4）應當由公共衛生負擔的；
（5）政策規定的不予支付的其他費用。
4、參保人員如何辦理入院和出院手續？
參保人員應持醫院開具的入院通知單、本人社會保障卡和居民身份證（或其他身份材料），在定點醫院的醫療保險專用窗口辦理入院相關手續，並按醫院規定繳納押金，押金不得超過600元。參保人員出院時，持出院通知單、本人社會保障卡，到醫保結算窗口，辦理出院結算手續實行即時結算，參保人員只需按規定支付個人應現金負擔的費用，個人賬戶、統籌基金和大病醫保基金和單位補充基金應支付部分由省直機關醫保處與定點醫院定期結算。
5、住院費用具體能報銷多少？
省直單位職工醫療保險住院費用報銷政策如下：
（1）參保人員住院費用需要首先負擔住院起付線。一、二、三級醫院起付線分別是200、400和600元，年度內再次住院逐次降低起付標准100元，但最低不得低於100元。
（2）起付標准以上、統籌基金最高支付限額（目前為10萬元）以下的政策范圍內住院費用，一、二、三級醫院報銷比例分別為98%、95%和90%。
（3）最高支付限額以上的住院費用，由大病補充醫療保險基金報銷90%，報銷段為10萬-30萬。
（4）符合城鎮職工基本醫療保險用葯、診療范圍和醫療服務設施標準的個人自付費用，按正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%在單位補充醫療保險中支付，對退休人員在此基礎上再增加2%進行報銷（不得超過100%）。

（5）超過30萬元以上，符合城鎮職工基本醫療保險用葯、診療范圍和醫療服務設施標準的費用，按正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%在單位補充醫療保險中支付。
6、哪些住院費用會加重個人負擔？
基本醫療保險葯品目錄、診療項目目錄和服務設施范圍（簡稱三個目錄）內的乙類葯品、乙類診療項目和乙類服務設施，個人必須先負擔8%，再進入報銷流程；丙類診療項目，個人必須先負擔10%，再進入報銷流程。三個目錄之外的葯品、診療、材料和服務，屬於自費項目，必須由個人現金支付，省直單位職工醫療保險基金不予支付。
7、參保人員住院還需要注意些什麼？
（1）參保人員住院時要主動出示社會保障卡，並配合醫院檢查人卡是否相符，由於社保卡損壞或網路異常等原因無法進行刷卡，應在48小時內補刷卡；
（2）醫院使用自費葯品、診療和服務時，必須徵得參保人員同意並簽字，否則參保人員有權拒付相關費用；
（3）帶葯規定：急診處方一般不得超過3天量，門診處方量和出院帶葯量一般在7天內，慢性病最長不超過15天量，禁帶注射劑出院，住院期間原則上不允許外購葯物；
（4）參保人員發生醫療費用無法即時結算時，要妥善保管病歷、處方、檢查檢驗報告、出院小結和費用單據等有效票據；
（5）參保人員因外傷住院時，必須在住院後兩個工作日內將單位出具的排除工傷證明和公安部門出具的排除第三者傷害證明（包括排除車禍證明）報省直機關醫保處，否則該費用不予支付。
（6）職工需院內轉科或15日內再次入院的，填寫《江西省本級醫療保險醫院內轉科或出院15日內再次住院申請表》，並提供出院小結、身份證復印件，報省直機關醫保處審核，審核通過的，准予再次住院。
二、個人賬戶使用指南
1、省直單位醫療保險個人賬戶如何劃入？
個人賬戶區分在職、退休人員不同分別建立，劃入比例為：
（一）在職職工以本人繳費工資為基數，分別從基本醫療保險基金中按3.2%（含個人繳納的2％）劃入，從單位補充醫療保險基金中按3.1%劃入；
（二）退休人員以本人退休金為基數，分別從基本醫療保險基金中按3.8%劃入。從單位補充醫療保險基金中按3.5%劃入。
個人賬戶劃入的數額，每年年初一次性核定，在單位按時足額繳費後劃入。
2、個人賬戶余額會計息嗎？
個人賬戶余額本金和利息（按照銀行活期存款利率每年計息一次）歸個人所有，可以轉移、結轉使用和繼承。
3、個人賬戶支付范圍包括哪些？
個人賬戶主要用於支付參保人員在定點零售葯店購葯費用、在定點醫療機構門診就醫費用和住院期間應由參保人個人自負的政策內醫療費用。
三、轉診轉院和零星報銷指南

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Ⅶ 天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法的天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法

第四條 市人力社保部門應當按照國家和本市有關規定，遵循區域布局合理、醫療質量擇優的原則確定醫保定點服務機構（包括定點醫療機構和定點零售葯店，下同）。
第五條 醫保經辦機構與定點服務機構應當按照平等、自願、協商一致的原則簽訂醫保服務協議，建立醫療費用結算關系。醫保服務協議應當明確下列內容：
（一）協議雙方法人基本情況；
（二）定點醫療機構和醫保經辦機構服務范圍；
（三）醫保基金結算方式和結算標准；
（四）協議雙方不能履行服務協議應當承擔的責任；
（五）協議中止、解除、終止的條件；
（六）協議有效期限；
（七）應當約定的其他內容。
第六條 定點醫療機構應當具備下列條件：
（一）具有醫療機構執業許可證，中國人民解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構應當具有軍隊單位對外有償服務許可證和有償收費許可證；
（二）符合醫療機構評審標准；
（三）嚴格執行《中華人民共和國葯品管理法》、《醫療機構管理條例》（國務院令第149號）、《醫療機構管理條例實施細則》（衛生部令第35號）、《葯品流通監督管理辦法》（國家食品葯品監管局令第26號）等法律法規和標准，有健全和完善的醫療服務管理制度；
（四）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的醫療服務和葯品的價格政策。
第七條 屬於公共衛生服務體系的城鄉社區（村）衛生站（室）實行醫保定點管理，其人員、財務、票據、葯品、信息化系統等應當納入醫療衛生服務一體化管理。
第八條 定點零售葯店應當具備下列條件：
（一）持有葯品經營企業許可證和營業執照；
（二）嚴格執行《中華人民共和國葯品管理法》等有關法律法規；
（三）能夠保證醫保用葯的質量和品種，為參保人員提供合理用葯咨詢服務；
（四）嚴格執行國家和本市價格主管部門規定的葯品價格政策；
（五）具備及時為參保人員提供處方外配服務的能力；
（六）具備與葯品零售調劑業務相適應的葯學專業技術人員，保證營業時間內至少有1名葯師在崗。
第九條 申請成為定點服務機構的醫療機構和零售葯店應當向所在區縣人力社保部門提交必要的證明和相關材料。初步審查合格的，由市人力社保部門進行公示考察。公示考察期為6個月，公示考察期內按照定點服務機構的要求進行管理，但不與醫保經辦機構發生費用結算關系。
第十條 考察的主要內容包括：
（一）與醫保定點管理相適應的內部管理制度的建立和落實情況；
（二）醫保管理機構建設或醫保管理人員配備情況；
（三）醫保信息化系統建設情況，包括醫院管理系統、葯店管理系統、聯網結算準備情況等；
（四）所屬工作人員對醫保政策及相關規定掌握情況；
（五）醫療服務質量情況；
（六）醫療費用數量、結構及葯品銷售情況；
（七）醫療服務資源實際利用情況；
（八）患者滿意率測評情況。
第十一條 公示考察期滿後，市人力社保部門組織醫保政策、經辦、信息化等方面專家和參保患者代表進行驗收，對驗收合格的，頒發定點服務機構證書，同時向社會公布。
第十二條 定點服務機構證書有效期為3年，期滿前3個月內辦理續期手續；未辦理續期手續的，期滿後定點服務機構證書自動失效。
第十三條 定點服務機構的合並、分立或機構名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務對象、機構等級等情況經市衛生、葯品監管等部門批准變更的，定點服務機構應當攜帶有關批准文件，及時到市人力社保部門重新辦理資格審核手續，市人力社保部門應當於10個工作日內審核完畢。
第十四條 市人力社保、衛生、葯品監管等部門每年向社會公布定點醫療機構、定點零售葯店和醫保服務醫師（葯師）名錄。 第十五條 定點醫療機構應當按照規定的服務范圍為參保人員提供醫葯衛生服務，實行計算機實時聯網管理，並嚴格執行國家和本市醫保葯品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標准等有關規定。定點醫療機構應當嚴格執行本市有關醫療機構手術分級管理規范，對超出衛生部門審批准入的，醫保基金不予支付。
第十六條 定點醫療機構應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間，定點醫療機構及其工作人員不得有下列行為：
（一）將未參保人員的醫療費用納入醫保基金支付；
（二）利用參保人員醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保資金；
（三）將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷；
（四）將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關證明等手段登記為門診特殊病並給予治療，騙取醫保資金；
（五）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據，不按規定時限銷毀票據；
（六）轉借POS機（醫保費用信息化結算終端）給非定點單位或個人使用；
（七）重復收費、分解收費；
（八）聘用非衛生技術人員行醫，將科室出租、承包給非本醫療機構人員或其他機構開展診療活動；
（九）將未經備案的醫師為參保人員服務發生的醫療費用套用備案醫師名義申報，騙取醫保資金；
（十）以天津市醫保定點服務機構名義做廣告；
（十一）違反《中華人民共和國葯品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規的行為；
（十二）其他造成醫保資金損失的行為。
第十七條 定點醫療機構有本辦法第十六條規定行為之一的，經市人力社保部門認定，醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協議，中止期為3個月以上12個月以下，並追回騙取的醫保資金。協議中止期間，定點醫療機構應當整改。情節嚴重的，由醫保經辦機構解除協議。協議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、葯品監管部門可以不再將其列入定點醫療機構名錄。
第十八條 實行定點醫療機構誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。 第十九條 納入醫保定點管理的零售葯店應當誠信履行與醫保經辦機構協議約定的內容。醫保服務協議履行期間，定點零售葯店及其工作人員不得有下列行為：
（一）不按外購處方明確的品種、規格、劑型、劑量出售葯品；
（二）編造、變造外購處方，騙取醫保資金；
（三）將非醫保支付的葯品或其他物品替換為醫保支付的葯品出售，騙取醫保資金；
（四）將未參保人員葯品費以參保人員名義申報，騙取醫保資金；
（五）利用參保人員醫保憑證，通過編造購葯記錄等非法手段，騙取醫保資金；
（六）偽造、變造、虛開、買賣、轉讓定點零售葯店專用票據，不按規定時限銷毀票據；
（七）編造、變造票據及葯品費明細等醫保有關材料，騙取醫保資金；
（八）葯品的實際金額與票據、申報金額不符，處方日期與票據日期不符且超過3天以上（特殊情況須有醫師說明）；
（九）將未經備案的葯師為參保人員服務發生的葯品費套用備案葯師名義申報，騙取醫保資金；
（十）將定點零售葯店出租或承包給非定點零售葯店；
（十一）以天津市醫保定點服務機構名義做廣告；
（十二）違反《中華人民共和國葯品管理法》等有關法律法規的行為；
（十三）其他造成醫保資金損失的行為。
第二十條 定點零售葯店有本辦法第十九條規定行為之一的，經市人力社保部門認定，醫保經辦機構可以依據情節輕重中止醫保服務協議，中止期為3個月以上12個月以下，並追回騙取的醫保資金。協議中止期間，定點零售葯店應當整改。情節嚴重的，由醫保經辦機構解除協議。協議中止期間未整改或整改不合格的，或有其他特別嚴重情節的，市人力社保、衛生、葯品監管部門可以不再將其列入定點零售葯店名錄。
第二十一條 實行定點零售葯店誠信等級管理，具體辦法按照有關規定執行。 第二十二條 定點服務機構執業醫師（葯師）應當嚴格執行醫保政策規定，自覺規范診療和醫保葯品購銷行為，認真履行醫保誠信義務。
第二十三條 定點服務機構執業醫師（葯師）應當誠信履行職責，不得有下列行為：
（一）編造醫療文書或醫學證明；
（二）不核實患者醫保身份；
（三）不經參保患者或其家屬同意，使用非醫保支付的葯品和檢查、治療項目；
（四）將醫保葯品目錄外的葯品或其他物品等篡改為醫保葯品目錄內的葯品；
（五）將非醫保支付的病種和診療項目篡改為醫保支付的項目；
（六）以為參保患者治療為名開具葯品處方或購葯憑證，串通參保患者不取葯而兌換現金或有價證券；
（七）開具虛假處方，虛報基本醫療、生育保險有關材料；
（八）不按病情隨意使用貴重葯品和大型檢查等診療措施；
（九）故意分解處方、超量開葯、重復開葯；
（十）其他造成醫保資金損失的行為。
第二十四條 定點服務機構執業醫師（葯師）有本辦法第二十三條規定行為之一、情節嚴重的，醫保經辦機構可以隨時終止其為參保人員提供醫療服務的資格，追回騙取的醫保資金，限期整改。情節特別嚴重的，可以不再列入醫保服務醫師（葯師）名錄。
第二十五條 醫保誠信督察管理機構應當每年對定點服務機構執業醫師（葯師）履行醫保誠信服務協議情況進行評估，評估結果納入定點服務機構誠信等級評定內容。對評估不合格的，不列入下一年度醫保服務醫師（葯師）名錄。 第二十六條 參保人員應當履行誠信義務，自覺接受監督管理。
第二十七條 參保人員就醫、購葯不得有下列行為：
（一）冒用他人醫保憑證看病購葯；
（二）將本人的醫保憑證借給他人使用；
（三）隱瞞、編造病史，篡改診療憑證；
（四）參保人員與定點服務機構執業醫師（葯師）共同採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇；
（五）違規向定點醫療機構或定點零售葯店提供醫保憑證；
（六）轉賣通過醫保資金報銷的葯品，謀取不正當利益，造成醫保資金損失；
（七）其他造成醫保資金損失的行為。
經查證屬實，參保人員有上述行為之一的，醫保經辦機構應當追回騙取的醫保資金，並停止其刷卡報銷，改為全額墊付報銷。
第二十八條 醫保誠信督察管理機構通過醫保信息網路監控系統、舉報和經辦等途徑，掌握參保人員執行醫保政策的情況。 第二十九條 醫保經辦機構應當按照本市醫保經辦管理的有關規定模範履行醫保服務協議，公開經辦程序，審核支付醫療費用，全面履行經辦職責。
第三十條 醫保誠信督察管理機構應當對醫保經辦機構履行職責情況進行監督檢查，主要包括醫保政策執行、醫保服務協議履行、信息化系統建設與管理、醫保結算管理、醫保服務等內容。
第三十一條 醫保經辦機構違反醫保服務協議以及不履行職責的，由市人力社保部門責令其改正，並可追究其行政責任。 第三十二條 市和區縣的醫保誠信督察管理機構，具體負責協調並組織對定點服務機構、執業醫師（葯師）、參保人員的誠信督察工作。市醫保誠信督察管理機構負責全市定點服務機構及其執業醫師（葯師）、參保人員和醫保經辦機構執行醫保政策情況的監督管理。區縣醫保誠信督察管理機構負責本行政區域內的一、二級定點醫療機構和定點零售葯店及其執業醫師（葯師）、參保人員執行醫保政策情況的監督管理，並接受市醫保誠信督察管理機構指導和監督。
第三十三條 加強信息網路監控。建立醫保費用實時監控系統，重點監控參保人員就醫和定點醫療機構執業醫師的診療行為，特別要對就診次數、用葯種類和數量、次均費用、醫學檢查等指標發生情況進行在線監管。
第三十四條 醫保誠信督察管理機構設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督途徑。對查處違反醫保法規政策的重大案件提供主要線索和證據的舉報人，給予現金獎勵，並嚴格為舉報人保密。
第三十五條 醫保誠信督察管理機構定期公開定點服務機構及其執業醫師（葯師）醫保服務指標情況、誠信等級評定情況。 第三十六條 定點服務機構和醫保經辦機構在履行醫保服務協議過程中發生爭議的，可以向天津市基本醫療保險結算爭議調處委員會申請調處。
第三十七條 醫保服務協議爭議調處按照相關規定辦理。 第三十八條 中國人民解放軍、武裝警察部隊及中央駐津單位所屬醫療機構參照本辦法執行。
天津市人力資源和社會保障局
天津市衛生局
天津市財政局
天津市食品葯品監督管理局
天津市發展和改革委員會
二○一○年四月二十三日

Ⅷ 醫保是怎麼規定的分類又是怎樣的

醫保規定常用葯為甲類，好葯為乙類，醫保不認可的為自費。

胃葯及感冒葯，一部分還要專特殊點，門診使用就是乙類，住院使用就是自費，比如嗎丁啉、達喜片、感康、白加黑等。胃屬葯為力蘇，不知道其葯物通用名，不清楚。

乙類葯，在門診沒有多大意義，都是刷卡全額支付；若是住院的，乙類費用先支付10%，再進入基本醫療費用計算統籌比例。

Ⅸ 中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例是什麼時間實施的

時間為2013年12月15日。

1998年我國發布了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制內度的決定》，之後《容中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例》2013年12月15日開始實施。之後各地相繼出台了地方基本醫療保險辦法。《中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例》全文共分為八章節七十二條文，這是目前為止我國正在使用的遵守的關於醫療保險的法律法規。

(9)醫保基金監管條例擴展閱讀

醫療保險制度的建立

長期以來，我國的醫療保險制度主要分為三種，一是適用於企業職工的勞保醫療制度，二是適用於機關事業單位工作人員的公費醫療制度，三是適用於農村居民的合作醫療制度。

勞保醫療制度是根據1951年2月26日政務院公布的《中華人民共和國勞動保險條例》而建立起來的。1988年，中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。