tcd規章制度

A. 陝西省咸陽市三原縣婦幼保健醫院的16項核心制度

十六項醫療核心制度
首診負責制度
三級醫師查房制度
分級護理制度
術前討論制度
疑難危重病例討論制度
死亡病例討論制度
危重病人搶救制度
手術分級及分類管理與審批制度
查對制度
病歷書寫與管理制度
值班與交接班制度
臨床用血管理制度
會診制度
醫療技術准入制度
醫患溝通制度
轉院轉科制度
一、首診負責制度 1．醫院實行首診醫師負責制，對患者診治全面負責，嚴禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。 2．首診醫師對患者應進行全面檢查，及時確診，合理治療，並按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖。 3．對疑難重症應祥細檢查，並及時請上級醫師會診。遇有多處復合性創傷時，應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理。需住院者應和有關科室、部門聯系協商，盡快收治。 4．對科室之間「臨界病人"應由首診醫師負責診治。 5．對於涉及兩科以上疾病的患者，應以影響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫師負責護送患者轉科。 6．危重患者首診醫師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救。 7．凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫師應報告醫務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕。 8．首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫師負責。 二、三級醫師查房制度 1．科主任、主任醫師、副主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師、副主任醫師查房每周1—2次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次(上下午各一次)。 2．對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化並及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師、副主任醫師臨時檢查病員。 3．查房前醫護人員要做好准備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器械等，查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師匯報病情要簡明扼要，提出需要解決的問題，主(副)任醫師、主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，並做出肯定性指示。 4．護士長組織護理每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。 5．查房的內容： (1)科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院，重危病員診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 (2)主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其是對新人院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員病情變化並徵求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行治療效果；決定出、轉院問題。 (3)住院醫師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術後的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑並開寫次晨特殊檢查的醫囑，檢查病員飲食情況，主動徵求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。 6、院長及醫務科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科查房。檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。 三、醫院醫患溝通制度 為進一步提高醫療服務質量，防範醫療糾紛的發生，確保醫療安全，化解醫患矛盾，維護良好的醫療秩序及廣大患者和醫護人員的切身利益，根據《中華人民共和國執業醫師法》及《中華人民共和國侵權責任法》，特製定醫患溝通制度。 一、指導思想及原則 堅持以人為本的科學發展觀，從維護廣大人民群眾的健康權益出發，牢固樹立「以病人為中心，以質量為核心」和「醫患攜手，共建和諧」的服務理念，通過醫患間的充分溝通，增進患方對醫院的信任和對醫務人員的理解。 與患者或家屬溝通時應體現尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，願為患者奉獻愛心的姿態並本著誠信的原則，引導他們正確對待疾病，正確理解健康，主動配合治療、護理，有效防範和及時化解醫患矛盾糾紛，建立起互相信任、互相尊重、互相理解、互相幫助的和諧醫患關系。 二、溝通環節 1、門診溝通 門診導醫、掛號、咨詢人員、醫師要強化溝通意識，履行告知義務，要充分了解患者的心理狀態，適應不同年齡、不同層次患者的需求，與患者建立一種相互信任的關系。 門診醫師要嚴格落實首診醫師負責制，將初步診斷、擬行診療措施及其必要性和依從性等情況進行告知，徵求患者意見；急診科對遇有意外事故等情況無家屬陪同的患者，應及早設法通知患者家屬，同時報告醫務部。 2、入院溝通 醫療小組應在患者入院12小時內進行入院宣教，告知患方初步診斷、可能的病因或誘因、診療原則、進一步檢查內容、飲食、休息及注意事項；重症急診入院患者在辦理入院手續的同時，應立即展開診療搶救，2小時內完成醫患溝通，及時下達病重、病危通知書。 3、住院期間溝通 患者住院期間，醫務人員要認真履行告知義務，向患方介紹疾病進展及預後、擬行診療方案、可替代的診療方案等需要患方理解和配合的事項。在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、葯品試驗、醫療器械試驗時，應當獲得患者或其近親屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫用耗材、貴重葯品使用、發生欠費、術前術中改變手術方式以及超醫保范圍葯品、項目使用時，根據患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫護人員採取適當方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。 4、出院後溝通 患者出院時，應向患方說明在院診療情況、出院醫囑及出院後注意事項；各科室可根據實際情況，由專門人員對已出院的患者採取電話回訪、信件回訪、登門回訪的方式進行溝通，了解病人出院後的恢復情況，對病危患者出院後用葯、休息等提供康復指導。各科室一定要高度重視出院後溝通工作，力爭做到出院回訪率≥70%。 三、溝通內容 醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意。 1、病情及醫療措施 （1）首診情況；（2）初步診斷及鑒別診斷；（3）初期預後判斷；（4）擬行診療方案；（5）可替代的治療方案，醫療小組應向患者或其近親屬提供2種以上治療方案，並充分說明其利弊以供選擇。 2、需要簽字的特殊告知 手術的知情同意：手術指證、手術適應症與禁忌症、手術風險及麻醉風險、手術方式及可能的備用方式、可能存在的替代治療方案、手術流程等，在患者及其近親屬完全理解後簽署手術同意書； 特殊檢查和治療的知情同意：包括含有創操作、醫療費用超過1000元、可能對患者身體有嚴重損害和診療過程中關鍵性的檢查和治療等；簽署知情同意書應確保患者及其家屬理解檢查和治療的目的、存在的風險及可能引起的嚴重後果、葯物不良反應、醫療費用情況等，認真聽取並解答患者和家屬的疑問與意見，重點檢查及時反饋，切實增強患者和家屬的依從性。 醫療風險：病重、病危患者要及時向患者家屬下達並簽署病重、病危告知書，加強患者及家屬對目前醫學技術局限性、風險性的了解，使患者和家屬心中有數，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫療工作的順利進行。 3、切實提高患者滿意度 醫護人員應通過正面交流、發放健康教育材料、組織患者及家屬觀看錄像、聽取講座、座談等多種形式，主動向患方提供必要的醫療信息和健康教育知識，如飲食和休息的合理安排與調整、精神與情緒的調控、醫療設備的安全使用、相關疾病的醫療進展與醫療風險、住院期間或院外的康復配合方法等，提供必要的醫學和心理咨詢服務，解答患者及家屬的疑問，引導他們正確認識和對待疾病，樹立恢復健康的信心，主動配合醫護人員的治療護理。通過召開醫患座談會等多種形式主動徵求患方意見和建議，及時改進工作，增加患者滿意度。 四、溝通方式與方法 患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對病人的診斷、主要治療手段、重要檢查目的及結果、特殊檢查和治療的風險、葯物不良反應、手術方式、手術並發症及防範措施、醫療費用等情況進行經常性的溝通，並將溝通情況記載在病程記錄、護理記錄上。要重點做好以下三種形式的溝通： 1、床旁溝通 首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束後，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，並將溝通情況記錄在首次病程記錄上。護士在患者入院後，應向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，並安慰患者卧床休息，並把溝通內容記在護理記錄上。早交班時將值班中發現的可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數、有的放矢地做好溝通與交流工作。 2、分級溝通 要根據患者病情的輕重、復雜程度以及預後的好差，由不同級別的醫護人員溝通。同時要根據患者或親屬的文化程度及要求不同，採取不同方式溝通。如已經發生醫患糾紛或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。 對於普通疾病患者，應由責任醫師在查房時，將患者病情、預後、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對於疑難、危重患者，由患者所在的醫療小組（主任或副主任醫師、主治醫師、住院醫師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預後不良的患者，應由醫療組長提出，科主任主持召開全科會診，由醫療組長、科主任共同與患者溝通，並將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，徵得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫務部，由醫務部組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫療協議書。 3、集中溝通 對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、責任醫師、護士等共同召集病區患者及家屬會議，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預後、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答病人及家屬的提問。每個病房每月至少組織1次集中溝通的會議，並記錄在科室會議記錄本上。溝通地點可設在醫生辦公室或示教室。 4、出院訪視溝通 對已出院的患者，醫護人員採取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，並在出院患者登記本中做好記錄。了解病人出院後的恢復情況並對出院後用葯及康復計劃等進行指導。 五、評估考核 1、醫患溝通作為病程記錄中常規項目，患者滿意度納入醫院醫療質量考核內容，對醫患溝通效果定期進行評價，患者滿意度低於90%的，扣除科室管理分1分。 2、高度重視患者舉報和投訴，處理率要達到100%，杜絕不合理的醫患溝通形式。因科室未處理而投訴到醫務部的，發現一次扣科室管理分0.5分。 3、對因溝通不及時、制度落實不到位造成嚴重後果，醫院為此承擔損失的，將依照《醫療安全管理辦法》落實經濟損失，並根據情節輕重對責任科室和責任人分別給予警告、通報批評、記過等嚴肅處理。 四、疑難危重病例討論制度 1．臨床病例(臨床病理)討論 (1)醫院應選擇適當的在院、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。凡死亡的病例必須做病例討論。 (2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾個科聯合舉行。或與病理科聯合舉行。 (3)每次臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好准備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論人員，預作發言准備。 (4)開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題並提出分析意見(病歷由住院醫師報告)。會議結束時由主持人作總結。 (5)臨床病例(臨床病理)講座會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。 2．出院病例討論 (1)各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最後審查(每月1—2次)。 (2)出院病例討論會可按科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫師主持)，經管的住院醫師和實習醫師參加。 (3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。 ①記錄內容有無錯誤或遺漏； ②是否按規律順序排列； ③確定出院診斷和治療結果； ④是否存在問題，取得那些經驗教訓。 (4)一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。 3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 五、會診制度 1.凡遇到疑難病例，應及時申請會診。 2．科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，並簽字後，填寫會診單。應邀醫師在兩天內完成，並寫會診記錄。如需專科會診的病人，可到專科檢查，由提出會診科室填寫會診單，被請科室接到會診單後，應填寫會診人、時間、並將附聯交給申請會診科室。 3．急診會診：被邀的人員，必須隨請隨到。 4．科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。 5．院內會診：由科主任提出經醫務處同意，並確定會診時間，通知有關人員參加，一律由申請科主任主持，醫務科要有人參加。 6．院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務處同意，並與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院指派科主任或主治醫師前往會診，會診申請科主任主持必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料、寄發給有關單位，進行書面會診。 7．科內、院內、院外集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的准備和會診記錄，會診中，要詳細檢查，發揚民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。 六．術前病例討論制度 對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術方案，術後觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。 七、死亡病例討論制度 凡死亡病例，一般應在死亡之後的一周內召開，特殊病例應及時討論。屍檢病例，待病理報告後進行，但不遲於二周。由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科派人參加，討論情況記人病例。 八、危重患者搶救工作制度 1．各科搶救工作應由科主任和護士長負責組織和指揮，對重大搶救需根據病情提出搶救方案，並立即呈報院領導，凡涉及法律規定，要報告有關部門。 2．搶救室專為搶救病員設置，其他情況一般不得佔用。 3．一切搶救葯品、物品、器械、敷料力求齊全完備，定人保管，定位儲存，不準任意挪用或外借。 4．葯品、器械用後均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。 5．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。． 6．無菌物品須註明消毒日期，超過一周重新滅菌。 7．每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。 8．搶救時對搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救程序進行工作。搶救過程中要嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用葯要准確。 9．對危急病人就地搶救，待病情穩定後方可移動。 lO．嚴格交接班制度和查對制度，對病情變化，搶救經過及各種用葯等要詳細交代，所有使用後的葯品安瓿，須經二人核對後方可棄去，執行口頭醫囑時，應加以復核。 11．要及時與病人家庭及單位聯系。 12．每次搶救病員完畢後，要做現場評論和初步總結。 九、查對制度 1．臨床科室 (1)開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。 (2)執行醫囑時要進行「三查七對"：擺葯後查。服葯、注射處置前查；服葯、注射處置後查。對床號、姓名和服用葯的葯名、劑量、濃度、時間、用法。 (3)清點葯品時和使用葯品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 (4)用葯前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇葯時要經過反復核對；靜脈給葯要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種葯物時，要注意配伍禁忌。 (5)輸血前，需經兩人查對： ①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。 ②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質量是否相符及配血交叉報告有無凝集。 ③查病人床號、姓名、住院號及血型。 2．手術室 (1)術前准備及接病人時，應查對病人科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右）。 (2)查手術名稱及配血報告、術前用葯、葯物過敏試驗結果等。 (3)查無菌包的滅菌指示劑，以及手術器械是否齊全。 (4)凡做體腔深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。 (5)手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對後，再填寫病理檢查單送驗。 3.葯房 (1)配方時查對處方的內容、葯物劑量、配伍禁忌。 (2)發葯時，查對葯品、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(葯袋)與處方內容是否相符；查對葯品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡、並交代用法及注意事項。 4．血庫 (1)血型鑒定和交叉配備試驗，兩人工作時要「雙查雙檢"，一人工作時要重做一次。 (2)發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。 5．檢驗科 （1）採取標本時，查對科別、床號、姓名檢驗目的。 (2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。 (3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。 (4)檢驗後查對目的、結果。 (5)發報告時，查對科別、病房。 6．病理科 (1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。 (2)製片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。 (3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 (4)發報告時，查對單位。 7．放射線科 (1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 (2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 (3)發報告時，查對科別、病房。 8．針灸科及理療 (1)各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 (2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數。 (3)高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。 (4)針刺治療時，檢查針的數號和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。 9．供應室』 (1)准備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。 (2)發器械包時，查對品名、消毒日期。 (3)發器械包時，查數量、質量清潔處理情況。 lO．-功能檢查科(特殊檢查室)有： 心電圖、腦電圖、B超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一TCD、心向量等。 (1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 (2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 (3)發報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室的查對制度。
十、病歷書寫基本規范 （一）基本要求 1、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 2、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。 3、病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整。 4、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 5、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 6、病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。 7、病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。 進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。 8、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。 9、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6個小時內據實補記，並加以註明。， 10、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 （二）門(急)診病歷書寫要求及內容 1、門(急)診病歷肉容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。 2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、葯物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、葯物過敏史等項目。 3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鍾。 4、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 5、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
（三）住院病歷書寫要求及內容 1、住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 2、住院志是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。 3、入院記錄的要求及內容。 (1)患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。 (2)主訴是指促使患者就診的主要症狀(或體征)及持續時間。 (3)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。 (4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、葯物過敏史等。 (5)個人史，婚育史，女性患者的月經史，家族史。 (6)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部、胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱、四肢，神經系統等。 (7)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。 (8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。 (9)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。 (10)書寫入院記錄的醫師簽名。、 4、再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的紀錄。要求其內容基本同入院紀錄，其特點有：主訴是紀錄患者本次入院的主要症狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過小結，然後再書寫本次入院的現病史......

B. 三級中醫醫院評審標准（2012年版）的文件內容

第一部分 中醫葯服務功能
第一章 發揮中醫葯特色優勢的措施
一、依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮中醫葯特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。
二、圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮中醫葯特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，並按照年度定期評價。
三、醫院管理體系中建立引導發揮中醫葯特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫葯特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。
四、積極開展中醫對口支援工作，並制定鼓勵措施。
第二章 隊伍建設
一、嚴格執行國家中醫葯管理局關於中醫醫院人員配備的相關要求。
二、制定中醫葯人員隊伍建設規劃和計劃，並認真組織實施。
三、認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫葯繼續教育與培訓。
第三章 臨床科室建設
一、按照國家中醫葯管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。
二、按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。
三、在國家中醫葯管理局印發的診療方案基礎上，制定並實施本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫葯特色進行年度分析、總結和評估，並制定改進措施。
四、實施國家中醫葯管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。
五、嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》，中葯處方格式及書寫符合相關規定。
六、嚴格執行《中成葯臨床應用指導原則》。
七、中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重症中西醫診斷與鑒別診斷的准確性不斷提高。
八、按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。
九、開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。
十、研製和使用一定數量的醫療機構中葯制劑；門診中葯處方數、中葯飲片處方數占門診處方總數及中葯飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。
第四章 重點專科建設
一、省級以上中醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。
二、制定並實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫葯特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫葯特色優勢，主要研究課題應針對優勢病種的中醫治療難點。
三、在國家中醫葯管理局印發的診療方案基礎上，制定並實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫治療的難點並提出解決難點的思路和措施。
四、推廣應用國家中醫葯管理局發布的中醫臨床路徑。
五、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。
六、開展專科診療技術及特色療法，研製和使用專科中葯制劑。
七、建立重點專科研究室，開展提高中醫臨床療效的專科研究工作。
第五章 中葯葯事管理
一、醫院葯事管理組織定期對臨床使用中葯進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中葯。
二、中葯房設置達到《醫院中葯房基本標准》。
三、嚴格執行《醫院中葯飲片管理規范》。
四、按要求積極使用小包裝中葯飲片。
五、嚴格執行《醫療機構中葯煎葯室管理規范》。
六、嚴格執行中葯飲片處方用名和調劑給付有關規定。
七、加強醫療機構中葯制劑管理。
八、臨床葯師參與中葯葯物治療，促進安全與合理用葯。
第六章 中醫護理
一、參照中醫醫院中醫護理工作指南開展中醫護理工作。
二、執行《中醫護理常規 技術操作規程》，積極開展辨證施護。
三、護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提供具有中醫葯特色的康復和健康指導。
第七章 文化建設
一、醫院重視中醫院文化建設。
二、醫院價值觀念體系體現中醫葯文化。
三、建立並不斷完善行為規范體系，形成富含中醫葯文化特色的服務文化和管理文化。
四、參照中醫醫院環境形象建設範例，開展中醫醫院環境形象體系建設。
第八章 「治未病」服務
一、為發展「治未病」服務提供支撐。
二、按照「治未病」服務提供平台建設基本規范，合理設置和建設「治未病」服務平台。
三、按照要求規范提供「治未病」服務。
四、積極應用「治未病」服務技術，技術應用符合相關規范。
第二部分 綜合服務功能
第一章 基本要求和醫院服務
一、醫院設置、功能和任務
（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。
（二）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥400張，科室設置、每床建築面積、人員配備和設備、設施符合三級中醫醫院基本標准。
二、醫院服務
（一）醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。
（二）急診綠色通道管理規范，急危重症患者得到及時救治。
（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養指導、配餐、煎葯等相關服務。
（五）執行《無煙醫療機構標准（試行）》及《關於2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。
三、應急管理
（一）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。
（二）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫葯管理局關於在衛生應急工作中充分發揮中醫葯作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。
（三）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立並不斷完善醫院應急管理的機制。
（四）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。
四、臨床醫學教育
（一）教學師資、設備設施符合中醫葯院校教育和中醫葯繼續教育的要求。
（二）承擔本科及以上醫學生臨床教學和實習任務。
（三）承擔住院醫師規范化培訓和基層中醫臨床骨幹培訓任務。制定相關的制度、培訓實施方案，並有具體措施予以保障。
（四）開展繼續教育工作，有繼續教育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。
五、科研及其成果推廣
（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，並提供適當的經費、條件與設施。
（二）承擔各級各類以解決優勢病種難點問題和提高中醫臨床療效為核心的中醫葯科研項目，獲得院內外研究經費。
（三）有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，並在提高中醫臨床療效上取得成效。
（四）依法取得相關資質，並按葯物臨床管理規范要求開展臨床試驗。
（五）醫院臨床研究工作符合相關倫理審查規程和要求。
第二章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份。
二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。
三、建立臨床「危急值」報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。
四、防範與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。
第三章 醫療質量
一、醫療質量管理組織與制度
（一）建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。
（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。
（四）建立專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，並建立多部門質量管理協調機制。
二、醫療技術管理
（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。
（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。
（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，並組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現並採取相應措施降低醫療技術風險。
（四）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行「授權」制，定期進行技術能力與質量績效的評價。
三、醫技科室質量管理
（一）臨床檢驗質量管理
1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。
2．有實驗室安全流程，制度及相應的標准操作流程，遵照實施並記錄。
3．由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。
4．檢驗報告及時、准確、規范，嚴格審核制度。
5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。
6．成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有即時檢驗項目（POCT：Point-of-care testing）均應開展室內質控和院內比對實驗，並參加室間質評。
（二）病理質量管理
1．病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南的要求，服務項目滿足臨床診療需要。
2．從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合病理科建設與管理指南要求，診斷質量符合相關規定。
3．有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施並記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。
4．及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。
5．落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，並有記錄。
6．有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。
（三）醫學影像質量管理
1．醫學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。
2．建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。
3．提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
4．制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施並記錄。
四、其他科室質量管理
（一）手術治療管理
1．實行手術醫師資格准入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。
2．實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案並記錄在病歷中。
3．患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
4．醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。
5．手術預防性抗菌葯物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌葯物應用管理制度，預防使用抗菌葯物規范。
6．手術的全過程和術後注意事項及時、准確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術後診斷。
7．成立質量與安全管理小組，定期進行圍手術期質量與安全評價,有「非計劃再次手術」與「手術並發症」監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。
（二）麻醉治療管理
1．制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。
2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。
4．執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄於病歷、麻醉單中。
5．設立麻醉後復甦室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉後患者的恢復狀態，麻醉並發症的防範措施到位。
6．建立術後、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。
7．建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應症，合理、安全輸血。
8．成立科室麻醉質量管理小組，定期開展麻醉質量檢查並有記錄。
（三）重症醫學科管理
1．科室布局、設備設施、專業人員設置符合中醫醫院重症醫學科建設與管理指南的基本要求。
2．制定科室工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重症監護患者入住、出科符合指征，實行「危重程度評分」。
3．對醫師與護理人員實行資格、技術能力准入及授權管理；對重症疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。
4．制定醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，並能切實執行。
5．成立質量與安全管理小組，定期評價質量，促進持續改進。
（四）感染性疾病管理
1．執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度並組織實施。
2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，成立重點傳染病防治專家組。
3．根據標准預防的原則，採取標准防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，並按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。
4．開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，並按照規定進行網路直報。
5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。
（五）輸血管理與持續改進
1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定輸血管理制度，並進行培訓。
2．設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
3．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應症，促進臨床安全、合理、科學用血。
4．開展血液質量管理監控，制定並實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。
5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。
6．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。
（六）醫院感染管理
1．建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，並與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。
2．開展醫院感染防控知識的培訓與教育。
3．按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，採用監控指標管理，控制並降低醫院感染風險。
4．執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。
5．制定多重耐葯菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。
6．應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌葯物。
7．消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標准》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得並正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
8．醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。
五、病歷（案）質量管理
（一）按照《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范的要求，設置病案科，配備專(兼)職人員負責病案質量管理與持續改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。
（二）按規定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。
（四）採用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。
第四章 葯事管理
一、加強葯劑管理，有效控制葯品質量，保證用葯安全。
二、執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用葯。
三、按照《抗菌葯物臨床應用指導原則》等要求，合理使用葯品，並有監督機制。
四、有葯物安全性監測管理制度，按照規定報告葯物不良反應。
第五章 護理質量管理
一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，落實責任制護理措施。
二、護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。
三、根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標准，並定期評估。
四、實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。
五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標准與監測措施。
第六章 醫院管理
一、依法開展執業活動。
二、加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務需要。
三、加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。
四、成立醫學裝備管理部門，建立並完善醫學裝備管理制度。
五、實行院務公開，積極開展醫院社會評價。