醫療機構管理規章制度

『壹』 醫院基本管理制度

衛生部有全國統一的《醫院管理制度》和《醫院崗位職責》

『貳』 二級醫院的院科兩級管理制度的全部內容是什麼

二級醫院基本標准

本標準是審定二級醫院資格的必備條件，達到本標准合格線者才能參加等級評審。

一、醫院規模

應具有與二級醫院任務、功能、技術水平及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床不少於100張。

2.每床單元必備設施達到規定的要求（見附件六）。

3.每床建築面積不少於45平方米。

4.每床病室凈使用面積不少於5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建築面積不少於3平方米。

6.病床與醫院正式職工人數之比為1∶1.3-1.5。

7.必須配備具有國家認定資格的衛生技術人員。衛生技術人員佔全院職工總數不少於75%。

二、醫院功能與任務

（一）醫療衛生服務

對社區能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務。

1.承擔地區（地、市、縣）內的常見病、多發病和較疑難病症診治任務；搶救急危重症；接受一級醫療衛生機構的轉診。

2.開展日常院前急救；承擔災害事故的現場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內急救。

3.開展健康教育，掌握社區的疾病動態。參與社區內預防保健和康復服務工作。

（二）與醫療相結合開展教學、科研工作

1.能承擔基層醫療單位中各類衛生技術人員的進修、培訓和本院職工的在職教育。

2.能承擔中等衛生學校臨床教學及中等以上醫學衛生學校學生的臨床實習任務。

3.能承擔省或市級科研項目。

（三）指導基層

與有關部門協作指導地區內基層醫療衛生單位做好社區治療、預防保健、康復和精神衛生等工作。與一級醫院建立經常性的業務關系，開展雙向轉診，幫助開展新技術，解決疑難問題和培訓衛生技術及管理人員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理

必備的有：

1.行政管理組織

2.醫療、預防、教學、科研管理組織

3.護理管理組織

4.財務管理組織

5.總務保障組織

6.思想政治工作和職業道德教育管理組織

7.必備委員會

（二）制度管理

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》的要求和關規定，結合醫院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規章制度，並有相應的教育、執行、監督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應包括：

1.醫院工作制度

2.各級各類人員崗位責任制

3.各項技術操作規程

4.職工繼續教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領導分管行政工作。

2.有遠期發展規劃、年度工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步 驟、以及檢查總結。

3 .醫院有各項行政管理工作制度，並組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫院大事記錄。

5.院領導要經常深入科室、社區了解情況、徵求意見，改進工作。

（四）醫療管理

1.有健全的醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一位副院分管醫療工作。

2.制訂切實可行的全院醫療建設規劃和工作計劃並組織實施。

3.有健全的醫療工作制度 ，切實可行的技術操作規程和醫療護理質量標准。

4.建立健全醫療質量管理組織，定期活動，對醫療、護理、醫技質量進行監督、檢查、評價，並提出改進意見。必備的質量管理組織有：醫療護理質量管理委員會、葯事管理委員會、院內感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強業務人員的技術培訓、考核，建立衛生技術人員業務技術檔案。

6.非國家認定資格的技術人員，不得直接從事醫療醫技和護理技術工作。

（五）護理管理

按《護理管理標准及評審辦法》的有關要求管理。

（六）教學、科研管理

教學：

1.有健全的教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作。

2.有切實可行的教學規劃和工作計劃，並組織實施。

3.有健全的教學工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。

4.有相應的教學設施與設備。

5.衛生部認定的「教學醫院」，按衛生部《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》（待發）進行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負責科研管理並有相應的工作制度。

2.建立科技人員、科研成果檔案。

3.有鼓勵開展醫學和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。

2.應設立圖書館（室），並且有足夠數量的醫學圖書和期刊。

3.有處理醫療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。

4.院內各部門提供的信息應真實、完整、准確，並及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據《中華人民共和國計量法》，醫院必須加強計量工作管理。

1.有負責計量管理工作的部門或人員。

2.建立有關計量管理制度，主要包括：

（1）計量管理辦法。

(2)計量人員崗位責任制。

（3）計量器具周期檢定製度。

3.採用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。

（九）財務管理

1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，並有健全的崗位責任制度和工作制度。

2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執行醫療收費標准，實行明碼標價，接受群眾監督。

3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。

4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監督制度，對違反財經、物價紀律現象應及時嚴肅處理。

（十）審計管理

1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，並具有一定的審計專業知識。

2.對財務收支及有關的經濟活動實行經常性審計監督。

3.對資金財產的安全、完整以及各項內部控制制度的健全、有效，進行監督檢查。

4.經常檢查、評估資金、財產的使用效益並提出改進建議。

5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經法規事件。

（十一）設備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。

2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。

3.醫療設備有定期的保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。

（十二）總務管理

1.有健全的總務管理機構、崗位職責和工作制度。

2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。

3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護車配有基本設備、葯品，隨叫隨到，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

（十三）建築管理

1.醫院的新建、改建和擴建，要經過可行性論證，適應總體發展規劃，資料保存完整。

2.新醫院選址、布局、設計要合理，符合建築規范及衛生學要求。

3.醫院各部分（門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科（室）的建築布局、人物流向合理。室內採光、色彩設計符合衛生學的要求）。

4.醫院舊建築有維修計劃及預算，並認真執行。不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）醫院應有切實可行的質量管理方案。

（二）有院、科兩級質量管理組織。

（三）質量管理的重點是：醫療、護理、醫技、教學、科研和病案質量等。

（四）有質量教育、監督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內感染控制

1.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。

3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛生學要求。

4.有院內感染控制的在職教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監控措施。

7.現場檢驗要達到規定要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

2.制定有關思想政治工作和醫德醫風建設的計劃，並組織實施。

3.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。

4.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，有醫德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。

『叄』 醫療相關的法律法規都有哪些

醫療機構校驗管理辦法（試行）、互聯網醫療保健信息服務管理辦法、醫療技術臨床應用管理辦法
、衛生部關於醫療機構審批管理的若干規定等等

『肆』 臨床路徑管理制度職責

單病種質量及臨床路徑管理制度
醫院各科室：
為加強醫療質量管理，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，根據《醫葯衛生體質改革近期重點實施方案（2009-2011）》和省衛生廳《轉發衛生部辦公廳關於開展單病種質量控制工作有關問題的通知》和州衛字【2010】153號文件精神，結合我院實際情況，制定單病種質量及臨床路徑管理制度。
一、單病種臨床路徑是指由醫療、護理及相關人員在疾病診斷明確後，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。
二、院內各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。
三、各科室單病種臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則，並與科室功能任務相適應，需具備符合資質的專業技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系；各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規范、常規，優化質控病種的診斷、治療環節質量。
四、設立組織，加強督導
在院長、分管院長的領導下，建立三級醫療控制體系負責開展單病種質量及臨床路徑工作，並負責該工作的管理、督導。醫院成立單病種質量及臨床路徑管理領導小組，隸屬於醫院醫療質量管理委員會，主要負責制定單病種質量及臨床路徑管理有關規章制度，對我院單病種質量及臨床路徑管理質量進行指導、監控和評估，協調臨床路徑實施過程中遇到的問題。
相關科室成立單病種質量及臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任組長，醫療、護理人員任成員，主管醫師主要負責臨床路徑的實施，臨床路徑實施過程的效果評價和分析， 醫務科負責相關材料的收集、記錄和整理及信息上報。
五、質量控制，評估改進
（一）進入路徑病歷的選擇要求：
1．診斷明確；
2．無其他合並症、並發症和伴發病；
3．病人自願（簽署知情同意書）
4．診療過程中未出現其他明顯並發症、合並症。
（二）實施過程式控制制與變異分析

（三）單病種質量控制指標
1．診斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前後診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。
2．治療質量指標：治癒率、好轉率、未愈率、並發症發生率、抗生素使用率、病死率、一周內再住院率。
3．住院日指標：平均住院日、術前平均住院日。
4．費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術費用、葯品費用、檢查費用。
（四）單病種質量控制的主要措施
1．按照衛生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執行診療常規和技術規程；
2．健全落實診斷、治療、護理各項制度；
3．合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平；
4．合理用葯、控制院內感染；
5．加強危重病人和圍手術期病人管理；
6．調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。
六、各臨床科室要高度重視單病種質量管理控制工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種每例診療後要對病例進行登記，填寫單病種質量控制統計表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證臨單病種質量及臨床路徑管理工作順利開展。
七、本規定自發文之日起開始實施，由單病種質量及臨床路徑管理領導小組負責解釋、說明。

『伍』 醫療技術臨床應用管理辦法的內容

第一章 總則
第一條
為加強醫療技術臨床應用管理，建立醫療技術准入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等有關法律、法規和規章，制定本辦法。
第二條
本辦法所稱醫療技術，是指醫療機構及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而採取的診斷、治療措施。
第三條
醫療機構開展醫療技術臨床應用應當遵守本辦法。
第四條
醫療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則。
醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務相適應，具有符合資質的專業技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系，並遵守技術管理規范。
第五條
國家建立醫療技術臨床應用准入和管理制度，對醫療技術實行分類、分級管理。
第六條
衛生部負責全國醫療技術臨床應用管理工作。
縣級以上地方衛生行政部門負責本轄區醫療技術臨床應用監督管理工作。
第二章 醫療技術分類分級管理
第七條
醫療技術分為三類：
第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。
第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。
第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：
（一）涉及重大倫理問題；
（二）高風險；
（三）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；
（四）需要使用稀缺資源；
（五）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。
第八條
衛生部負責第三類醫療技術的臨床應用管理工作。
第三類醫療技術目錄由衛生部制定公布，並根據臨床應用實際情況，予以調整。
第九條
省級衛生行政部門負責第二類醫療技術臨床應用管理工作。
第二類醫療技術目錄由省級衛生行政部門根據本轄區情況制定並公布，報衛生部備案。
省級衛生行政部門不得將衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術列入本行政區醫療技術目錄。
第十條
第一類醫療技術臨床應用由醫療機構根據功能、任務、技術能力實施嚴格管理。
第十一條
醫療機構應當依法准予醫務人員實施與其專業能力相適應的醫療技術。
第十二條
醫療機構開展的臨床檢驗項目必須是衛生部公布的准予開展的臨床檢驗項目。
第十三條
醫療機構不得在臨床應用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術。
第三章 醫療技術臨床應用能力審核
第十四條
屬於第三類的醫療技術首次應用於臨床前，必須經過衛生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查。
第十五條
第二類醫療技術和第三類醫療技術臨床應用前實行第三方技術審核制度。
對醫務人員開展第一類醫療技術臨床應用的能力技術審核，由醫療機構自行組織實施，也可以由省級衛生行政部門規定。
第十六條
衛生部指定或者組建的機構、組織（以下簡稱技術審核機構）負責第三類醫療技術臨床應用能力技術審核工作。
省級衛生行政部門指定或者組建的技術審核機構負責第二類醫療技術臨床應用能力技術審核工作。
衛生部可以委託省級衛生行政部門組織對指定的第三類醫療技術進行臨床應用能力技術審核工作。
第十七條
技術審核機構應當符合下列條件：
（一）有健全的組織機構和完善的管理體系；
（二）在醫學專業領域具有權威性；
（三）學術作風科學、嚴謹、規范；
（四）省級以上衛生行政部門規定的其他條件。
第十八條
技術審核機構應當建立審核工作制度，制定並公布醫療技術臨床應用能力技術審核程序，並根據工作需要建立專家庫。
審核工作制度、程序和專家庫名單報送指定其承擔技術審核工作的衛生行政部門備案。
第十九條
技術審核機構專家庫成員應當由醫學、法學、倫理學、管理學等方面的人員組成，並符合下列條件：
（一）熟悉、掌握有關法律、法規和規章；
（二）具有良好的職業品德、專業知識和業務能力；
（三）受聘於醫療衛生機構、高等院校、科研機構或者法律服務機構，並擔任相應高級專業技術職務3年以上；
（四）健康狀況能夠勝任評價工作；
（五）省級以上衛生行政部門規定的其他條件。
技術審核機構聘請上述人員進入專家庫可以不受行政區域限制。
第二十條
專家庫成員參加技術審核工作實行迴避制度和責任追究制度。
第二十一條
醫療機構開展第二類醫療技術或者第三類醫療技術前，應當向相應的技術審核機構申請醫療技術臨床應用能力技術審核。符合下列條件的醫療機構可以向技術審核機構提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請：
（一）該項醫療技術符合相應衛生行政部門的規劃；
（二）有衛生行政部門批準的相應診療科目；
（三）有在本機構注冊的、能夠勝任該項醫療技術臨床應用的主要專業技術人員；
（四）有與開展該項醫療技術相適應的設備、設施和其他輔助條件；
（五）該項醫療技術通過本機構醫學倫理審查；
（六）完成相應的臨床試驗研究，有安全、有效的結果；
（七）近3年相關業務無不良記錄；
（八）有與該項醫療技術相關的管理制度和質量保障措施；
（九）省級以上衛生行政部門規定的其他條件。
第二十二條
醫療機構申請醫療技術臨床應用能力技術審核時，應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告，內容包括：
（一）醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；
（二）開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案；
（三）該項醫療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標准、評估方法，與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；
（四）開展該項醫療技術具備的條件，包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；
（五）本機構醫學倫理審查報告；
（六）其他需要說明的問題。
第二十三條
有下列情形之一的，醫療機構不得向技術審核機構提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請：
（一）申請的醫療技術是衛生部廢除或者禁止使用的；
（二）申請的醫療技術未列入相應目錄的；
（三）申請的醫療技術距上次同一醫療技術未通過臨床應用能力技術審核時間未滿12個月的；
（四）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。
第二十四條
未通過審核的醫療技術，醫療機構不得在12個月內向其他技術審核機構申請同一醫療技術臨床應用能力再審核。
第二十五條
技術審核機構接到醫療機構醫療技術臨床應用能力技術審核申請後，對於符合規定條件的，應當予以受理，並自受理之日起30日內，組織相關專業專家按照審核程序和醫療技術管理規范，對醫療機構進行醫療技術臨床應用能力技術審核，並出具技術審核報告。
第二十六條
技術審核機構可以根據工作需要，向有關人員了解情況或者到現場核實有關情況。
第二十七條
醫療技術臨床應用能力技術審核結論實行合議制。參加醫療技術臨床應用能力技術審核的人員數量應當為3人以上單數，每位審核人員獨立出具書面審核意見並署名。
技術審核機構根據半數以上審核人員的意見形成技術審核結論。技術審核機構對審核過程應當做出完整記錄並留存備查，審核人員的審核意見與審核結論不同的應當予以註明。
技術審核機構應當確保技術審核工作的科學、客觀、公正，並對審核結論負責。
第二十八條
技術審核機構應當自做出審核結論之日起10日內，將審核結論送達申請的醫療機構。
第二十九條
技術審核機構應當將醫療技術臨床應用申請材料、審核成員書面審核意見、審核成員信息、審核結論等材料予以永久保存。
第三十條
技術審核機構開展技術審核工作可以按照規定收取相關費用。
第三十一條
技術審核機構應當將審核結果報相應的衛生行政部門。
技術審核機構每年向指定其承擔技術審核工作的衛生行政部門報告年度開展技術審核工作情況；未在規定時間報告年度工作情況的，衛生行政部門不再指定其承擔技術審核工作。
第四章 醫療技術臨床應用管理
第三十二條
省級衛生行政部門負責審定第二類醫療技術的臨床應用。
衛生部負責審定第三類醫療技術的臨床應用。
第三十三條
醫療機構同時具備下列條件時，省級以上衛生行政部門方可審定其開展通過臨床應用能力技術審核的醫療技術：
（一）技術審核機構審核同意意見；
（二）有衛生行政部門核准登記的相應診療科目；
（三）該項醫療技術與醫療機構功能、任務相適應；
（四）符合相應衛生行政部門的規劃；
（五）省級以上衛生行政部門規定的其他條件。
第三十四條
醫療機構開展通過臨床應用能力技術審核的醫療技術，經相應的衛生行政部門審定後30日內到核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門辦理診療科目項下的醫療技術登記。經登記後醫療機構方可在臨床應用相應的醫療技術。
第三十五條
衛生行政部門應當在醫療機構《醫療機構執業許可證》副本備注欄註明相應專業診療科目及其項下准予登記的醫療技術，並及時向社會公告。
第三十六條
醫療機構應當有專門的部門負責醫療技術臨床應用管理和第一類醫療技術臨床應用能力技術審核工作。
第三十七條
醫療機構應當建立醫療技術分級管理制度和保障醫療技術臨床應用質量、安全的規章制度，建立醫療技術檔案，對醫療技術定期進行安全性、有效性和合理應用情況的評估。
第三十八條
醫療機構應當建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：
一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；
二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；
三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；
四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。
第三十九條
醫療機構應當對具有不同專業技術職務任職資格的醫師開展不同級別的手術進行限定，並對其專業能力進行審核後授予相應的手術許可權。
第四十條
醫療機構應當自准予開展第二類醫療技術和第三類醫療技術之日起2年內，每年向批准該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門報告臨床應用情況，包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、並發症、合並症、不良反應、隨訪情況等。
必要時，相應的衛生行政部門可以組織專家進行現場核實。
第四十一條
醫療機構在醫療技術臨床應用過程中出現下列情形之一的，應當立即停止該項醫療技術的臨床應用，並向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告：
（一）該項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用；
（二）從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用；
（三）發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良後果；
（四）該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患；
（五）該項醫療技術存在倫理缺陷；
（六）該項醫療技術臨床應用效果不確切；
（七）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。
第四十二條
醫療機構出現第四十一條第（一）、（二）款情形的，負責醫療機構診療科目登記的衛生行政部門應當及時注銷醫療機構診療科目項下的相應醫療技術登記，並向社會公告。
第四十三條
醫療機構出現第四十一條第（三）、（四）、（五）、（六）款情形的，批准該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門應當立即組織專家對醫療機構醫療技術臨床應用情況進行復核。必要時，可以組織對醫療技術安全性、有效性進行論證。根據復核結果和論證結論，批准該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門及時做出繼續或者停止臨床應用該項醫療技術的決定，並對相應的醫療技術目錄進行調整。
第四十四條
醫療機構出現下列情形之一的，應當報請批准其臨床應用該項醫療技術的衛生行政部門決定是否需要重新進行醫療技術臨床應用能力技術審核：
（一）與該項醫療技術有關的專業技術人員或者設備、設施、輔助條件發生變化，可能會對醫療技術臨床應用帶來不確定後果的；
（二）該項醫療技術非關鍵環節發生改變的；
（三）准予該項醫療技術診療科目登記後1年內未在臨床應用的；
（四）該項醫療技術中止1年以上擬重新開展的。
第五章 監督管理
第四十五條
縣級以上地方衛生行政部門應當加強對醫療機構醫療技術臨床應用情況的監督管理。
第四十六條
縣級以上衛生行政部門進行監督檢查時，有權採取下列措施：
（一）進入工作現場了解情況，調查取證；
（二）查閱、復制有關資料；
（三）責令醫療機構立即改正違法違規行為。
第四十七條
衛生行政部門應當定期對醫療機構醫療技術臨床應用情況進行審核。在定期審核過程中發現本辦法第四十一條規定情形的，衛生行政部門要按照本辦法第四十二、四十三條規定，做出是否注銷醫療機構診療科目項下該項醫療技術登記、繼續或者停止臨床應用該項醫療技術的決定。
第四十八條
醫療機構違反本辦法第三十四條規定，未經醫療機構診療科目項下醫療技術登記擅自在臨床應用醫療技術的，由衛生行政部門按照《醫療機構管理條例》第四十七條的規定給予處罰。
第四十九條
醫療機構出現下列情形之一的，衛生行政部門不予醫療機構診療科目項下醫療技術登記；已經准予登記的，應當及時撤銷醫療技術登記：
（一）在醫療技術臨床應用能力技術審核過程中弄虛作假的；
（二）不符合相應衛生行政部門規劃的；
（三）未通過醫療技術臨床應用能力技術審核的；
（四）超出登記的診療科目范圍的；
（五）醫療技術與其功能、任務不相適應的；
（六）雖通過醫療技術臨床應用能力技術審核，但不再具備醫療技術臨床應用條件的；
（七）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。
第五十條
醫療機構出現下列情形之一的，衛生行政部門應當立即責令其改正；造成嚴重後果的，依法追究醫療機構主要負責人和直接責任人員責任：
（一）臨床應用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術的；
（二）違反本辦法第十四條規定擅自臨床應用新的第三類醫療技術的；
（三）臨床應用未經醫療技術臨床應用能力技術審核的醫療技術的；
（四）未按照本辦法第四十條規定向衛生行政部門報告醫療技術臨床應用情況的；
（五）未按照本辦法第四十一條規定立即停止醫療技術臨床應用的；
（六）未按照本辦法第四十四條規定重新申請醫療技術臨床應用能力技術審核，或者擅自臨床應用需要重新進行醫療技術臨床應用能力技術審核的醫療技術的；
（七）違反本辦法其他規定的。
第五十一條
醫療機構准予醫務人員超出其專業能力開展醫療技術給患者造成損害的，醫療機構承擔相應的法律和經濟賠償責任；未經醫療機構批准，醫務人員擅自臨床應用醫療技術的，由醫務人員承擔相應的法律和經濟賠償責任。
第五十二條
醫療機構和執業醫師在醫療技術臨床應用過程中有違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《人體器官移植條例》等法律、法規行為的，按照有關法律、法規處罰。
第五十三條省級以上衛生行政部門應當加強對技術審核機構技術審核工作的監督管理。技術審核機構出現下列情形之一的，指定其承擔技術審核工作的衛生行政部門應當取消其技術審核機構資格：
（一）通過醫療技術臨床應用能力技術審核的醫療機構不具備醫療技術臨床應用能力的；
（二）超出技術審核許可權或者超出省級以上衛生行政部門公布的醫療技術目錄，進行醫療技術臨床應用能力技術審核的；
（三）受理衛生部廢除或者禁止使用醫療技術臨床應用能力技術審核申請的；
（四）嚴重違反技術審核程序的；
（五）不能按照本辦法規定完成技術審核工作的；
（六）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。
技術審核機構在第（一）、（二）、（三）、（四）項情形下做出的審核結論，衛生行政部門不作為批准醫療機構醫療技術臨床應用和診療科目項下醫療技術登記的依據；已經准予登記的，衛生行政部門應當及時予以撤銷。
第五十四條
技術審核機構應當對參加技術審核工作的專家庫成員進行年度考核，對年度考核不合格或者發現有下列情形之一的，取消其專家庫成員資格，5年內不再聘請其承擔技術審核工作，並及時通報其所在單位及指定技術審核機構的衛生行政部門：
（一）在技術審核工作中不能科學、客觀、公正地提出評價意見的；
（二）嚴重違反技術審核程序的；
（三）不能按照本辦法規定完成技術審核工作的；
（四）在技術審核過程中弄虛作假、收受財物或者牟取其他不正當利益的；
（五）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。
第五十五條
技術審核機構工作人員在技術審核過程中濫用職權、弄虛作假或者非法收受財物以及牟取其他不正當利益的，技術審核機構應當禁止其參與技術審核工作，並由其所在單位給予行政處分。技術審核機構5年內不得再聘任其參加技術審核工作。
第五十六條
衛生行政部門及其工作人員違反規定干預技術審核工作的，上級衛生行政部門或者工作人員所在的衛生行政部門應當及時糾正；後果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人員行政處分。
第六章 附則
第五十七條
本辦法發布前已經臨床應用的第三類醫療技術，醫療機構應當在本辦法實施後6個月內按照本辦法規定向技術審核機構提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請。在本辦法實施後6個月內沒有提出技術審核申請或者衛生行政部門決定不予診療科目項下醫療技術登記的，一律停止臨床應用第三類醫療技術。
本辦法發布前已經臨床應用的第一類醫療技術和第二類醫療技術臨床應用能力技術審核與診療科目項下醫療技術登記由省級衛生行政部門規定。
第五十八條
異種幹細胞治療技術、異種基因治療技術、人類體細胞克隆技術等醫療技術暫不得應用於臨床。
第五十九條
第三類醫療技術臨床試驗管理辦法由衛生部另行制定。
第六十條
法律、法規對醫療技術臨床應用有專門規定的，從其規定。
第六十一條
本辦法自2009年5月1日起施行。
附件 第三類醫療技術目錄
一、涉及重大倫理問題，安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證的醫療技術：克隆治療技術、自體幹細胞和免疫細胞治療技術、基因治療技術、中樞神經系統手術戒毒、立體定向手術治療精神病技術、異基因幹細胞移植技術、瘤苗治療技術等。
二、涉及重大倫理問題，安全性、有效性確切的醫療技術：同種器官移植技術、變性手術等。
三、風險性高，安全性、有效性尚需驗證或者安全性、有效性確切的醫療技術：利用粒子發生裝置等大型儀器設備實施毀損式治療技術，放射性粒子植入治療技術，腫瘤熱療治療技術，腫瘤冷凍治療技術，組織、細胞移植技術，人工心臟植入技術，人工智慧輔助診斷治療技術等。
四、其他需要特殊管理的醫療技術：基因晶元診斷和治療技術，斷骨增高手術治療技術，異種器官移植技術等。

『陸』 衛生部關於醫療機構審批管理的若干規定的通知文件

中華人民共和國衛生部關於印發《衛生部關於醫療機構審批管理的若干規定》的通知
衛醫發〔2008〕35號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
《醫療機構管理條例》(以下簡稱《條例》)和《醫療機構管理條例實施細則》(以下簡稱《實施細則》)實施以來,各級衛生行政部門以《條例》為依據,嚴格醫療機構准入管理,認真做好醫療機構設置審批、執業登記和校驗等工作,醫療機構管理逐步走上法制化軌道。為進一步規范和加強醫療機構審批管理,我部制定了《衛生部關於醫療機構審批管理的若干規定》(以下簡稱《規定》),現印發給你們,請遵照執行。
各省級衛生行政部門接到本通知後,應當根據《條例》、《實施細則》和《規定》的有關要求,於今年年底前對本行政區域內已批准設置的醫療機構進行一次清理整頓。清理的重點是不符合《醫療機構設置規劃》或《醫療機構基本標准》的;類別、名稱和診療科目等不符合規定的;設置和名稱未經有審批權部門批準的;其他違規審批的醫療機構。通過清理,撤銷一批違規批准設置的醫療機構,糾正一批審批不規范的行為,建立完整的醫療機構審批檔案。我部將擇時對各地清理整頓工作進行抽查。請各省級衛生行政部門於2009年3月31日前將清理整頓情況報我部醫政司。
《規定》執行及清理整頓中遇到的具體問題請及時向我部醫政司反映。
二○○八年六月二十四日

『柒』 醫院公共衛生科相關管理制度

35歲以上病人首診測血壓工作制度
農村基本公共衛生服務項目定期調度制度
兒童保健工作制度
兒童保健工作制度
問責制度
健康教育干預措施及策略
檔案信息資料管理制度
農村孕產婦住院分娩補助信息管理制度

35歲以上病人首診測血壓工作制度
1、醫院各科室要為35歲以上首診病人測量血壓，以提高高血壓病人的檢出率。
2、全院內科、外科、中醫科、婦產科、五官科、康復科等門診科室，把35歲以上病人首診測血壓做為常規檢查內容，並在門診登記和病歷中記錄血壓值。
3、發現高血壓病人，門診醫生應填寫高血壓報病卡，交給該區責任醫生，並向患者進行面對面的健康指導，發放健康教育處方，指導正規治療，宣傳高血壓防治知識。
4、責任醫生掌握的高血壓病人按照高血壓病管理的要求，納入規范管理。
5、中心考核組定期對各科室35歲以上病人首診測量血壓的落實情況，進行督導檢查，並列入社區責任獎懲范圍。
農村基本公共衛生服務項目
定期調度制度
為加強農村基本公共衛生服務項目管理，規范工作程度，確保優質、高效完成任務，切實改善農村居民基本醫療衛生服務條件，實行項目定期調度制度，具體人員由項目管理領導小組及其項目辦公室的人員調度，並將調度情況進行通報。調度通報內容如下：
一、定期調度內容
（一）項目是否按照國家和省、市有關農村社區衛生服務項目的要求來進行。
（二）按照省政府確定的目標編制了項目實施方案。
（三）是否按照項目工作方案、報告批復的工作內容要求進行工作，在計劃執行中不得任意變動計劃指標，不得搞計劃外的支出。
（四）項目的資金是否專款專用、單獨建賬、資金落實是否到位。
（五）以上所調度的內容按照工作進度情況每星期調度一並將調度情況及時反饋。
二、通報定期調度內容
（一）按照調度內容將督導情況及時反饋，發現問題及時糾正。
（二）不定期通報工作進度。
兒童保健工作制度
一．根據《中華人民共和國母嬰保健法》、《90年代我國兒童發展規劃綱要》，特製定本制度。
二．各級醫療保健機構應當在各自的職責范圍內，按照衛生局劃定的服務區域，為0----36個月兒童提供保健服務。
三．兒童保健服務指為0----36個月歲兒童提供的醫療保健服務。
四．按照衛生部下發的《散居兒童衛生保健管理制度》、《托兒所集體兒童衛生保健管理制度》和市《母子系統保健管理辦法》發展兒童保健服務工作。
五．為散居兒童和集體兒童長期保健提供醫學指導與咨詢。
六．為兒童建立兒童保健證和生長監測圖，定期提供保健服務。
七．篩查體弱兒童，進行專案管理，防治兒童常見病、多發病。
八．進行兒童膳食及營養管理。
九．採取適宜技術對兒童提供監測服務。
十．定期進行新生兒訪視，積極提倡純母乳喂養。
十一．進行0----6歲兒童死亡檢測、評審和死因分析。
十二．嚴格執行《兒童系統保健工作常規》
婦女保健工作制度
一、建立社區婦女基本情況檔案卡，了解基本健康狀況(姓名、性別、年齡、住址、單位、婚姻狀況、月經情況、生育史、婦科疾患)。
二、承擔社區內婦女保健知識的宣傳和技術指導工作，做好孕產婦保健系統管理工作，使孕婦管理率達標。
三、做好早孕的建卡、建冊及圍產期保健工作。每位孕婦產前檢查8次；產後訪視，不少於2次。
四、對高危孕產婦實行專案管理，管理率達到100％，病歷和保健手冊有標記，有追訪；有分娩結局。梵谷危因素復雜或病情嚴重者應及時轉入上級醫院診冶。
五、做好孕婦學校工作，統一宣教資料，專人負責。採取群體與個人宣教相結合，孕期宣傳不少於三次，並將宣傳時間、內容登記在圍產保健手冊上。
六、有計劃的檢查、治療婦女常見病、多發病，做好婦女五期(經、孕、產、哺乳、更年)保健工作。
七、按時登記、統計、上報有關的婦女保健基本數據和報表。
問責制度
第一條為了強化責任制，促進工作人員恪盡職守，提高效率，防止和減少工作過錯，根據堅持實事求是、追究與責任相適應的原則，制定。
第二條問責制是對工作人員由於故意或者過失，不履行或者不正確履行法定職責，以致影響工作秩序或效率，貽誤各項工作，或者損害管理人群的合法權益，造成不良影響或後果的行為，進行責任追究的制度。
第三條問責對象有下列情形之一的，應追究其責任：
（一）不認真執行黨委、政府的指示、決策和上級領導交辦的工作任務；不落實上級有關會議議定或決定事項；影響政令暢通和全局整體形象及工作的。
（二）不認真履行職責，管理措施不到位，導致工作目標任務不能完成，影響全局整體工作和發展的。
（三）不依照法律法規規定的許可權、程序和時間組織管理項目，對上隱瞞問題或對查出的問題不按規定進行處理，對下包庇、袒護、縱容的；或指使、暗示下屬人員濫用職權、徇私舞弊的。
（四）不按照集體研究決定辦事，或者不採納下級正確意見，導致過錯的。
第四條責任追究的形式有以下七種：
（一）責令作出書面檢查；
（二）取消當年評優評先資格；
（三）通報批評；
（四）誡勉；
（五）責令辭職；
（六）依照有關規定給予行政處分；
（七）依法移送司法機關追究刑事責任。
以上追究方式可以單獨採用或者合並採用。
農村孕產婦住院分娩補助信息管理制度
1.及時准確收集、整理、統計、分析農村住院分娩項目補助信息。
2.建立健全各種登記、統計制度，健全統計台賬，做好統計匯編，遵守各種信息資料的保密制度。
3.按要求上報衛生行政部門和相關部門各種統計數據和信息，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。
4.根據統計指標，定期分析工作效率、工作質量，及時總結經驗、發現問題、改進工作。
5.逐步健全網路信息系統，做好數據錄入及整理工作。
6.嚴格執行計算機操作規范，定期對計算機進行保養、維護。
檔案信息資料管理制度
1.建立健全各種登記、統計制度，健全統計台賬，及時准確收集、整理、統計、分析管理公共衛生、基本醫療、科研及培訓信息，做好統計匯編，遵守各種信息資料的保密制度。
2.社區衛生檔案的內容必須登記詳細、真實，項目齊全，編寫清楚規范，隨工作開展及時收集、整理，並按類型歸檔。
3.社區衛生檔案必須進行嚴格管理，確定專（兼）職衛生檔案管理人員，專櫃保存，對衛生檔案的編寫、收集、歸檔實行專人負責制。
4.根據上級要求及時、准確、規范上報有關信息，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。
5.根據統計指標，定期分析工作效率、工作質量，及時總結經驗、發現問題、改進工作
6.嚴格按照國家和地方有關衛生檔案、文件的管理規定，對社區衛生檔案進行管理和利用。在社區衛生檔案的利用上，本著充分保護患者隱私的原則，嚴格檔案的借入借出，對借出時間期限做出明確規定，責任者的簽章手續必須齊全。
7.對收集的社區衛生檔案必須實行定期審查制度，要求收集齊全、完整，對於不符合要求的，一律退回責任人進行改正、補齊，問題嚴重者可令其重做，不符合要求者，不能驗收歸檔。
8.社區衛生檔案資料必須真實地反映情況，具有永久和長期保存價值的資料必須完整、准確、系統，責任者的簽章手續必須齊全。
9.對社區衛生檔案資料塗改、偽造、隨意抽撤或損毀、丟失等，應按有關規定予以處罰，對因此觸犯國家有關法律法規、造成損害患者權益的後果，由直接責任人承擔。
10.社區衛生服務中心（站）要有專兼職專業人員作為系統的維護人員，負責日常維護工作，並有相關的管理制度。
11.各系統工作站點，必須有明確的計算機操作規程、使用方法及注意事項，使用人員必須熟知有關事項，切實掌握使用要領。
健康教育干預措施及策略
一、領導分工明確，網路齊全
由李斌副院長負責分管，公共衛生項目辦公室具體負責，個村公共衛生服務人員共同參與。
二、開展社區健康教育
1、擴大社區健康教育的覆蓋范圍，力爭每個社區的健康教育覆蓋率都達到90%以上；
2、充分發揮社區衛生服務站的作用，和民政、殘聯、老年協會、村（居）委會、婦聯、計生辦等加強合作，開展多種形式的健康教育與健康促進活動，全年舉辦各類大型健康教育活動不少於4次，開展每月一次健康教育專題講座，各重大衛生節日均有宣傳，資料齊全；發放健康教育處方不少於10種。
3、設有固定的健康教育專欄不小於2平方米，每季度更新一次宣傳內容。
4、給社區居民全年免費發放各類健康教育宣傳材料，發放對重點人群性病、艾滋病及其他重點疾病防治的宣傳資料。做到每戶擁有一種健康教育宣傳材料。
5、開展四慢病患者的健康行為干預，確定以四慢病社區規范化管理項目病人為健康行為干預對象，開展咨詢服務、規范化診療用葯指導及干預。
6、根據社區的實際情況，組織醫務人員以義診、講座、發放宣傳資料等多種形式開展常見病、多發病的健康教育工作，促進社區居民建立起科學、文明、健康的生活習慣和生活方式，提高社區居民的健康水平。
7、加強對公共場所工作人員的衛生知識培訓、管理。
8、加強與新聞媒體的合作，宣傳健康知識，普及衛生知識。
三、學校健康教育
1、與轄區內學校配合，落實好中小學校健康教育課程，開展心理健康教育工作；
2、對學校食堂、教具、廁所、教室採光等進行健康評估，對工作人員進行衛生健康知識培訓；
3、抓好學校健康教育專欄建設。
四、做好資料收集工作
認真做好健康教育資料的收集整理工作、平時做好工作的記錄、相關資料的收集，嚴格按照要求進行整理歸檔。對相關材料進行單列整理。

當然，您可以根據自己的情況進行修改