市護理質控中心管理規章制度
A. 護理管理制度是什麼
第一章 護理管理制度
一、護理部會議制度
（一）全院護士大會：由護理部組織，每年1次，總結年度護理工作完成情況，布置下一步工作計劃。
（二）護士長會議：由護理部組織，每月一次，分析總結護理質量達標情況及存在的問題，提出改進措施，布置下月工作重點。
（三）質量管理委員會工作會議：由護理部組織，每月一次，分析護理質量存在問題，持續質量改進。
（四）護理部工作會議：每周一次，小結本周工作，制定下周工作重點。
二、護理質量管理委員會工作制度
（一）護理質量管理委員會在主管院長和護理部主任直接領導下進行工作。
（二）及時傳達上級有關文件或通知。
（三）護理質量管理委員會每月召開一次工作會議，分析護理質量現狀，提出改進措施，確保護理質量持續改進。總結一個月的工作，並對下月工作進行安排。
（四）護理質量管理委員會以定期、不定期的方式對各科室護理質量進行督查。
（五）每月在護士長會議上，通報質控結果，部署下月質控工作重點。
三、護理查房、會診、病例討論制度
（一）護理查房制度
1．護理部查房：由護理部組織，每月1次，檢查各病區護理工作完成情況及規章制度的執行情況，實際解決病區護理管理問題。
2．科室查房：科護士長每月組織一次護理業務查房，實行各科依次組織；科室每月組織二次護理業務查房。專人負責，積極准備資料，有記錄。
3．教學查房：每月1次，針對典型病例的護理問題進行討論分析，並記錄。4．一般情況下除值班人員外，護理人員均參加。
（二）會診制度
1．科內會診，凡遇復雜護理問題，由負責護士或護士長提出，科內組織護理會診，有記錄。
2．科間會診，遇疑難重危病症，立即申請相應科室會診，由護士長或主管護士及以上職稱者寫會診申請單。被請科室，必須隨叫隨到。派有經驗的主管護師及以上職稱者會診，填寫會診記錄。
3．院內會診，由科護士長或護士長提出並主持，邀請有關人員會診時，護理部有人參加。
4．會診要充分討論，發生異議時，主持人決定會診意見和護理方案。最後主持人進行總結。
（三）病例討論制度
1．凡遇疑難重危病例、新開展項目、新技術時，要進行病例討論。
2．專人負責，資料齊全，詳細記錄討論結果。
3．主持人要進行最後總結。
4．護士長要參加醫療病例討論。
四、護士長行政夜查房制度
（一）由科、病區護士長組成夜查人員，值班時間由護理部統一安排。在夜查房期間，行使護理部的職權，協助處理護理工作中重大、突發事件，及時向相關科室和護理部請示、報告，保證全院各項護理工作的正常運作。
（二）按護理部的要求巡視病區，對規定檢查的病區進行護理質量評價。
（三）做好夜間護理質量控制工作，如有大型搶救，要親臨現場協助院領導組織、指揮，並參加搶救。
（四）值班護士長於當日下午五時前到護理部取查房相關資料，次日上班時向護理部提交值班記錄，並做口頭匯報。
（五）將護士長夜間行政查房結果作為年終考核、評優參考。
五、護理安全管理制度
（一）嚴格遵守醫院衛生管理法律、行政法規，部門規章和診療護理規范，恪守醫療服務職業道德。
（二）嚴格遵守醫院的各項規章制度，認真落實各項護理工作制度和技術操作規程及無菌技術操作原則，進行各項護理工作應有科學，嚴謹的態度，做到精力集中，一絲不苟，不談論與工作無關的事情。
（三）認真執行值班、交接班制度，遵守勞動紀律，堅守工作崗位，不脫崗，不空崗，認真履行工作職責，按分級護理標准，及時巡視病房，嚴密觀察病人病情變化。交接班做到口頭、書面、病人床旁三交接，做到交得清，接得明，對工作未完成或工作質量未達標准者做到六不交接。
（四）認真做好查對制度的執行和落實，進行各項護理操作必須嚴格遵守三查八對原則，如輸液、輸血、注射、服葯。醫囑每班查對，每周一次大查對，每次查對後均要及時記錄。
（五）嚴格執行醫囑制度，除搶救病人不執行口頭醫囑。搶救病人及術中醫生下達的口頭醫囑，護士必須復誦，並經醫師查對葯物後方可執行，並保留安瓿，督促醫師及時補開醫囑。
（六）進行葯物過敏試驗前，要交待注意事項，病人或家屬簽字後再執行，如遇有家族過敏史或呈假陽性者應用該葯需由醫生簽字後方可執行，用葯後要注意嚴密觀察。
（七）使用氧氣嚴格執行操作規程，做好用氧四防，氧氣桶空、滿分別放置，中心吸氧管道及吸氧裝置要注意有無漏氣，發現異常及時匯報處理。
（八）認真執行葯品管理制度，搶救葯品每班交接，帳、物、卡相符，使用後及時補充，專管人員及護士長每周必須檢查一次，保證種類齊全，不過期，不變質，毒麻精神葯品必須加強保管，每班交接專人管理，治療室內葯物分類放置，嚴禁混放、亂放。
（九）搶救儀器物品應專人管理，做到定位放置，定人管理，定期檢查及時維護，定期消毒，保持常備狀態，不得任意挪用或外借。
（十）手術病人做到術前到病房接病人並認真查對，進手術室再次查對，並註明病人已查對無誤。術前及手術結束前均必須認真清點查對手術所用物品，並雙簽名，術後護送回病房，認真交待病情及治療和注意事項。
（十一）供應室按醫院感染管理及消毒技術規范，嚴格科室管理，應常規進行各種監測，不得將不符合無菌要求的物品及過期包、物品不齊全的包發放到臨床，對一次性醫療用品必須規范化管理，嚴格把關、抽樣監測，合格後方可發放臨床使用。
（十二）凡住院病人必須向其講明住院須知內容並請病人在住院須知上簽名。
六、重點科室護理監管制度
（一）重點科室包括：ICU、急診科、手術室、供應室。
（二）根據國家醫院管理的有關要求，分別制定各重點科室的護理質量管理標准。
（三）科室護士長嚴格按照質量標準的各項要求管理、監督護理工作。
（四）護理質控組對上述科室的護理工作進行重點檢查，每月一次，並將結果上報護理部。
（五）護理部加強對上述科室的重點監控，每月不定期檢查一次，發現問題限期整改。
（六）科室根據質控組及護理部的檢查結果，制定改進措施，並組織實施落實。
七、重點環節護理管理制度
（一）重點環節包括以下內容：
1．重點環節：病人交接、病人信息的正確標識、葯品管理、圍手術期、病人管道管理、壓瘡預防、有創護理操作、醫護銜接。
2．重點時段：午間、夜班、連班、節假日、工作繁忙時。
3．重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。
4．重點員工：護理骨幹、實習護士、新護士、進修護士、近期遭遇生活事件的護士。
（二）嚴格執行醫院各項醫療核心制度、護理操作規程及崗位職責。
（三）病房針對重點環節，結合本病房的工作特點，提出並落實具體、有效的護理管理措施，以保證病人的護理安全。
（四）護士長應組織有關人員加強重點時段的交接班管理和人員管理，根據病房的具體情況，科學合理安排人力，對重點時段的工作、人員、工作銜接有明確具體的要求，並在排班中體現。
（五）根據護士的能力和經驗，有針對性地安排重點病人的護理工作，及時檢查和評價護理效果，加強對重點病人的交接、查對和病情觀察，並體現在護理記錄中。
八、護理質量缺陷管理制度
護理質量缺陷是指由於各種原因導致的一切不符合護理質量標準的現象和結果。
（一）各病房建立護理質量缺陷登記本，及時對護理質量缺陷進行分析並記錄。
（二）發生護理質量缺陷後，要本著患者安全第一的原則，迅速採取補救措施，避免或減輕對患者本身健康的損害或將損害降到最低的程度。
（三）當事人要立即向護士長匯報，護士長要逐級上報護理質量缺陷的經過、原因、後果，並填寫護理質量缺陷分析記錄，24~48小時內上報護理部，護理部根據缺陷的情節及對患者的影響，提出處理意見。
（四）發生缺陷的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的葯品、器械等均應妥善保管，不得擅自塗改、銷毀，以備鑒定。
（五）缺陷發生後，病房要組織護理人員進行討論，分析原因，提高認識、吸取教訓、改進工作。
（六）發生護理質量缺陷的病房或個人，有意隱瞞不報，事後經領導或他人發現，按情節輕重給予嚴肅處理。
（七）護理部定期組織有關人員進行各種護理質量缺陷分析，不斷提高護理質量。
九、護理投訴管理制度
（一）凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量或技術原因，以及患者自身原因，引起對護理工作的不滿，並以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。
（二）護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，耐心安撫，做好投訴記錄。
（三）接待人員要做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。
（四）護理部設有護理投訴專項登記本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。
（五）護理部接到護理投訴後，及時反饋，並調查核實，告知相關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出科室處理意見及整改措施。
（六）投訴核實後，護理部與相關部門根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。
十、護理異常信息的報告及處理制度
（一）護理異常信息包括：
1．患者/家屬異常信息：患者住院期間出現的輸液反應、輸血反應、空氣栓塞、化療葯外滲、執行醫囑錯誤、導管脫落、跌倒、墜床、燙傷、誤吸、難免性壓瘡、院內壓瘡、自殺傾向、猝死、外出不歸、精神症狀、重患無陪護、患者家屬院內意外傷害、各種原因導致的護理糾紛等。
2．病房管理異常信息：重大搶救活動及特殊病例的搶救治療、嚴重影響患者身心健康的環境、人員及工作問題、突然停水、泛水、停電、失竊、遭遇暴徒、火災、地震、病房化學葯劑/有毒氣體泄漏、其他突發事件等。
（二）發現患者/家屬出現上述異常情況時，應立即組織相關人員，對出現的問題給予積極有效的處理，同時報告主管領導，填寫護理異常信息報告單，上報護理部。
（三）護理部組織相關人員進行討論，根據異常信息的性質及對患者的影響程度，綜合分析，提出處理意見，並指導、督促、評價科室的落實情況，達到護理質量的持續改進。
（五）發現病房管理異常信息時，將問題的發生及解決情況及時向院內有關部門提交書面報告。
十一、護理人員排班制度
（一）排班要體現公平、效率、結構合理、滿足需求的原則。
（二） 排班要遵循一定的規律，根據護理工作的實際情況實行彈性排班方式，以滿足患者需求，保證護理工作的正常進行。
（三）各病房實行二班制，有條件的病房應實行 「三八」班輪流制。
（四）明確各班次工作職責，保證各項工作有序交接，無紕漏。
（五）排班應均衡各班工作量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發揮不同年資、不同職稱護理人員的作用。
（六）遇有緊急情況，護士長可根據需要進行調配。
十二、護理人員培訓、考核制度
（一）培訓對象為全體護理人員。護理部、科、病區共同組織，以自學為主，集體授課為輔。科室制定學習計劃，根據護理人員特點進行分層培訓。
（二）護理部每2個月對全院護理人員進行新知識、新業務及新方法的培訓。
（三）病房護理人員的培訓由護士長根據不同職稱的護理人員結合三基三嚴的有關內容進行培訓。
（四）要求培訓的護理人員按時參加並做好記錄。
（五）定期組織護理人員進行三基三嚴考核，成績登記入檔，原始資料保存、備查。
1．護理部每年組織護理基礎理論考核，參加考核人員佔全院護理人員的50-100%，；每月考核護理技能一項，參加考核人員佔全院護理人員的25-50%。
2．科護士長每半年組織基礎理論考核一次，成績上報護理部。
3．科室護士長每個月組織考核護理基礎理論或基本技能一次。
（六）護理部有目的地選派護士外出進修、學習及參加培訓，並向全院護士匯報或講座。
十三、護理新進人員管理制度
（一）護理新進人員范圍：
1．新護士（工作一年以內）；
2．護理專業實習生（中專、大專、本科、研究生）；
3．進修護士。
（二）工作要求：
1．對於護理新進人員的管理，病房必須由專門人員負責，並指定專人帶教。
2．帶教人員應加強對新進人員專科業務的指導和培訓，帶領她們完成各項護理工作。
3．護理新進人員不得獨立從事臨床護理工作，不得執行醫囑、簽字及獨立值班。
4．新進人員應嚴格遵守醫院及科室的各項工作制度和操作規程，尊重和服從帶教老師及護士長。
5．因新進人員擅自進行護理操作，或違反各項工作制度及操作規程而造成的後果，由本人承擔主要責任。
十四、新護士培訓制度
（一）護理部對新畢業的護理人員進行基本課程的崗前培訓，時間為一周。內容包括：護理規章制度、操作規程、護理人員的素質要求、護理安全、醫院感染控制、護理文件書寫規范、護理法律法規等。
（二）崗前培訓後寫出個人心得體會。
（三）新護士見習期間（時間為一年），護理部及病房護士長對新生給予延續性培訓。內容包括：基礎護理及專科護理技術操作、護理程序的應用、專科護理常規及病情觀察、標本送檢方法、葯物的保管及應用、病房各項工作程序及要求、核對醫囑的方法、急救流程的示範、急救儀器的使用等。
（四）見習期滿，護理部組織理論考試，科護士長及病房護士長對新護士進行綜合評估，合格並獲取執業證書後方能轉為執業護士。
（五）對培訓後仍不能承擔臨床護理工作的新畢業護士，按院內有關規定執行。
B. 護理核心制度
護理核心制度：
①醫囑查對制度：
醫囑應做到班班查對、每日總對，包括醫囑單、執行卡、各種標識(飲食、護理級別、過敏、隔離等)，設總查對登記本。單線班處理的醫囑，由下一班負責查對。各項醫囑處理後，應核對並簽名。臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤後方可執行，記錄執行時間，執行者簽名。
搶救患者時醫師下達的口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，經醫師核實無誤後方可執行；搶救完畢，醫師補開醫囑並簽名；安瓿留於搶救後再次核對。對有疑問的醫囑須經核實後，方可執行
②發葯、注射、輸液查對制度：
發葯、注射、輸液等必須嚴格執行「三查八對一注意」。備葯時要檢查葯品是否在有效期內、標簽是否清晰；水劑、片劑有無變質；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液瓶(袋)有無漏水；葯液有無渾濁和絮狀物等。任意一項不符合要求不得使用。備葯後必須經第二人核對，方可執行。
麻醉葯使用後須保留空安瓿備查，同時在毒、麻葯品管理記錄本上登記並簽名。使用多種葯物時，要注意有無配伍禁忌。發葯、注射、輸液時，患者如提出疑問，應及時核查，確認無誤後方可執行。輸液瓶加葯後要在標簽上註明床號、姓名、主要葯名、劑量，並留下空安瓿，經另一人核對後方可使用。
③輸血查對制度：
抽交叉配血查對制度。取血查對制度取血時，認真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數量、血型等是否與交叉配血報告單相符，確保准確無誤。檢查血液有效期及外觀，符合規范要求。輸血過程查對制度。
④無菌物品查對制度：
使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應檢查包裝和容器是否嚴密、乾燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識是否符合要求。若發現物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律禁止使用。使用已啟用的滅菌物品，應核查開啟時間、物品質量、包裝是否嚴密、有無污染。
消毒供應室發放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性。記錄內容包括物品出庫日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。科室指定專人負責無菌物品的領取、保管。定期清點，分類保管，及時檢查。確保產品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。
⑤手術安全核查制度：
患者接入手術室前手術室接患者人員與病區當班護士核查患者科室、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱與手術部位、配血報告、術前用葯、葯物過敏試驗結果、影像學資料等，手術患者均應佩戴身份識別標識，不能將貴重物品、假牙等帶人手術室。
患者進入手術室後必須由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查並簽名。
術中用葯的核查由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑並做好相應記錄，由手術室護士負責核查。凡體腔或深部組織手術，要在手術前、關閉體腔前後查對紗墊、紗布、縫針、器械等數目是否與術前相符。手術取下的標本，由洗手護士與手術醫師核對後，由手術醫師填寫病理檢驗單送檢，並進行登記與交接。
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C. 護理管理制度的原則有哪些
第一章 護理管理制度
一、護理部會議制度
（一）全院護士大會：由護理部組織，每年1次，總結年度護理工作完成情況，布置下一步工作計劃。
（二）護士長會議：由護理部組織，每月一次，分析總結護理質量達標情況及存在的問題，提出改進措施，布置下月工作重點。
（三）質量管理委員會工作會議：由護理部組織，每月一次，分析護理質量存在問題，持續質量改進。
（四）護理部工作會議：每周一次，小結本周工作，制定下周工作重點。
二、護理質量管理委員會工作制度
（一）護理質量管理委員會在主管院長和護理部主任直接領導下進行工作。
（二）及時傳達上級有關文件或通知。
（三）護理質量管理委員會每月召開一次工作會議，分析護理質量現狀，提出改進措施，確保護理質量持續改進。總結一個月的工作，並對下月工作進行安排。
（四）護理質量管理委員會以定期、不定期的方式對各科室護理質量進行督查。
（五）每月在護士長會議上，通報質控結果，部署下月質控工作重點。
三、護理查房、會診、病例討論制度
（一）護理查房制度
1．護理部查房：由護理部組織，每月1次，檢查各病區護理工作完成情況及規章制度的執行情況，實際解決病區護理管理問題。
2．科室查房：科護士長每月組織一次護理業務查房，實行各科依次組織；科室每月組織二次護理業務查房。專人負責，積極准備資料，有記錄。
3．教學查房：每月1次，針對典型病例的護理問題進行討論分析，並記錄。4．一般情況下除值班人員外，護理人員均參加。
（二）會診制度
1．科內會診，凡遇復雜護理問題，由負責護士或護士長提出，科內組織護理會診，有記錄。
2．科間會診，遇疑難重危病症，立即申請相應科室會診，由護士長或主管護士及以上職稱者寫會診申請單。被請科室，必須隨叫隨到。派有經驗的主管護師及以上職稱者會診，填寫會診記錄。
3．院內會診，由科護士長或護士長提出並主持，邀請有關人員會診時，護理部有人參加。
4．會診要充分討論，發生異議時，主持人決定會診意見和護理方案。最後主持人進行總結。
（三）病例討論制度
1．凡遇疑難重危病例、新開展項目、新技術時，要進行病例討論。
2．專人負責，資料齊全，詳細記錄討論結果。
3．主持人要進行最後總結。
4．護士長要參加醫療病例討論。
四、護士長行政夜查房制度
（一）由科、病區護士長組成夜查人員，值班時間由護理部統一安排。在夜查房期間，行使護理部的職權，協助處理護理工作中重大、突發事件，及時向相關科室和護理部請示、報告，保證全院各項護理工作的正常運作。
（二）按護理部的要求巡視病區，對規定檢查的病區進行護理質量評價。
（三）做好夜間護理質量控制工作，如有大型搶救，要親臨現場協助院領導組織、指揮，並參加搶救。
（四）值班護士長於當日下午五時前到護理部取查房相關資料，次日上班時向護理部提交值班記錄，並做口頭匯報。
（五）將護士長夜間行政查房結果作為年終考核、評優參考。
五、護理安全管理制度
（一）嚴格遵守醫院衛生管理法律、行政法規，部門規章和診療護理規范，恪守醫療服務職業道德。
（二）嚴格遵守醫院的各項規章制度，認真落實各項護理工作制度和技術操作規程及無菌技術操作原則，進行各項護理工作應有科學，嚴謹的態度，做到精力集中，一絲不苟，不談論與工作無關的事情。
（三）認真執行值班、交接班制度，遵守勞動紀律，堅守工作崗位，不脫崗，不空崗，認真履行工作職責，按分級護理標准，及時巡視病房，嚴密觀察病人病情變化。交接班做到口頭、書面、病人床旁三交接，做到交得清，接得明，對工作未完成或工作質量未達標准者做到六不交接。
（四）認真做好查對制度的執行和落實，進行各項護理操作必須嚴格遵守三查八對原則，如輸液、輸血、注射、服葯。醫囑每班查對，每周一次大查對，每次查對後均要及時記錄。
（五）嚴格執行醫囑制度，除搶救病人不執行口頭醫囑。搶救病人及術中醫生下達的口頭醫囑，護士必須復誦，並經醫師查對葯物後方可執行，並保留安瓿，督促醫師及時補開醫囑。
（六）進行葯物過敏試驗前，要交待注意事項，病人或家屬簽字後再執行，如遇有家族過敏史或呈假陽性者應用該葯需由醫生簽字後方可執行，用葯後要注意嚴密觀察。
（七）使用氧氣嚴格執行操作規程，做好用氧四防，氧氣桶空、滿分別放置，中心吸氧管道及吸氧裝置要注意有無漏氣，發現異常及時匯報處理。
（八）認真執行葯品管理制度，搶救葯品每班交接，帳、物、卡相符，使用後及時補充，專管人員及護士長每周必須檢查一次，保證種類齊全，不過期，不變質，毒麻精神葯品必須加強保管，每班交接專人管理，治療室內葯物分類放置，嚴禁混放、亂放。
（九）搶救儀器物品應專人管理，做到定位放置，定人管理，定期檢查及時維護，定期消毒，保持常備狀態，不得任意挪用或外借。
（十）手術病人做到術前到病房接病人並認真查對，進手術室再次查對，並註明病人已查對無誤。術前及手術結束前均必須認真清點查對手術所用物品，並雙簽名，術後護送回病房，認真交待病情及治療和注意事項。
（十一）供應室按醫院感染管理及消毒技術規范，嚴格科室管理，應常規進行各種監測，不得將不符合無菌要求的物品及過期包、物品不齊全的包發放到臨床，對一次性醫療用品必須規范化管理，嚴格把關、抽樣監測，合格後方可發放臨床使用。
（十二）凡住院病人必須向其講明住院須知內容並請病人在住院須知上簽名。
六、重點科室護理監管制度
（一）重點科室包括：ICU、急診科、手術室、供應室。
（二）根據國家醫院管理的有關要求，分別制定各重點科室的護理質量管理標准。
（三）科室護士長嚴格按照質量標準的各項要求管理、監督護理工作。
（四）護理質控組對上述科室的護理工作進行重點檢查，每月一次，並將結果上報護理部。
（五）護理部加強對上述科室的重點監控，每月不定期檢查一次，發現問題限期整改。
（六）科室根據質控組及護理部的檢查結果，制定改進措施，並組織實施落實。
七、重點環節護理管理制度
（一）重點環節包括以下內容：
1．重點環節：病人交接、病人信息的正確標識、葯品管理、圍手術期、病人管道管理、壓瘡預防、有創護理操作、醫護銜接。
2．重點時段：午間、夜班、連班、節假日、工作繁忙時。
3．重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。
4．重點員工：護理骨幹、實習護士、新護士、進修護士、近期遭遇生活事件的護士。
（二）嚴格執行醫院各項醫療核心制度、護理操作規程及崗位職責。
（三）病房針對重點環節，結合本病房的工作特點，提出並落實具體、有效的護理管理措施，以保證病人的護理安全。
（四）護士長應組織有關人員加強重點時段的交接班管理和人員管理，根據病房的具體情況，科學合理安排人力，對重點時段的工作、人員、工作銜接有明確具體的要求，並在排班中體現。
（五）根據護士的能力和經驗，有針對性地安排重點病人的護理工作，及時檢查和評價護理效果，加強對重點病人的交接、查對和病情觀察，並體現在護理記錄中。
八、護理質量缺陷管理制度
護理質量缺陷是指由於各種原因導致的一切不符合護理質量標準的現象和結果。
（一）各病房建立護理質量缺陷登記本，及時對護理質量缺陷進行分析並記錄。
（二）發生護理質量缺陷後，要本著患者安全第一的原則，迅速採取補救措施，避免或減輕對患者本身健康的損害或將損害降到最低的程度。
（三）當事人要立即向護士長匯報，護士長要逐級上報護理質量缺陷的經過、原因、後果，並填寫護理質量缺陷分析記錄，24~48小時內上報護理部，護理部根據缺陷的情節及對患者的影響，提出處理意見。
（四）發生缺陷的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的葯品、器械等均應妥善保管，不得擅自塗改、銷毀，以備鑒定。
（五）缺陷發生後，病房要組織護理人員進行討論，分析原因，提高認識、吸取教訓、改進工作。
（六）發生護理質量缺陷的病房或個人，有意隱瞞不報，事後經領導或他人發現，按情節輕重給予嚴肅處理。
（七）護理部定期組織有關人員進行各種護理質量缺陷分析，不斷提高護理質量。
九、護理投訴管理制度
（一）凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量或技術原因，以及患者自身原因，引起對護理工作的不滿，並以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。
（二）護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，耐心安撫，做好投訴記錄。
（三）接待人員要做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。
（四）護理部設有護理投訴專項登記本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。
（五）護理部接到護理投訴後，及時反饋，並調查核實，告知相關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出科室處理意見及整改措施。
（六）投訴核實後，護理部與相關部門根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。
十、護理異常信息的報告及處理制度
（一）護理異常信息包括：
1．患者/家屬異常信息：患者住院期間出現的輸液反應、輸血反應、空氣栓塞、化療葯外滲、執行醫囑錯誤、導管脫落、跌倒、墜床、燙傷、誤吸、難免性壓瘡、院內壓瘡、自殺傾向、猝死、外出不歸、精神症狀、重患無陪護、患者家屬院內意外傷害、各種原因導致的護理糾紛等。
2．病房管理異常信息：重大搶救活動及特殊病例的搶救治療、嚴重影響患者身心健康的環境、人員及工作問題、突然停水、泛水、停電、失竊、遭遇暴徒、火災、地震、病房化學葯劑/有毒氣體泄漏、其他突發事件等。
（二）發現患者/家屬出現上述異常情況時，應立即組織相關人員，對出現的問題給予積極有效的處理，同時報告主管領導，填寫護理異常信息報告單，上報護理部。
（三）護理部組織相關人員進行討論，根據異常信息的性質及對患者的影響程度，綜合分析，提出處理意見，並指導、督促、評價科室的落實情況，達到護理質量的持續改進。
（五）發現病房管理異常信息時，將問題的發生及解決情況及時向院內有關部門提交書面報告。
十一、護理人員排班制度
（一）排班要體現公平、效率、結構合理、滿足需求的原則。
（二） 排班要遵循一定的規律，根據護理工作的實際情況實行彈性排班方式，以滿足患者需求，保證護理工作的正常進行。
（三）各病房實行二班制，有條件的病房應實行 「三八」班輪流制。
（四）明確各班次工作職責，保證各項工作有序交接，無紕漏。
（五）排班應均衡各班工作量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發揮不同年資、不同職稱護理人員的作用。
（六）遇有緊急情況，護士長可根據需要進行調配。
十二、護理人員培訓、考核制度
（一）培訓對象為全體護理人員。護理部、科、病區共同組織，以自學為主，集體授課為輔。科室制定學習計劃，根據護理人員特點進行分層培訓。
（二）護理部每2個月對全院護理人員進行新知識、新業務及新方法的培訓。
（三）病房護理人員的培訓由護士長根據不同職稱的護理人員結合三基三嚴的有關內容進行培訓。
（四）要求培訓的護理人員按時參加並做好記錄。
（五）定期組織護理人員進行三基三嚴考核，成績登記入檔，原始資料保存、備查。
1．護理部每年組織護理基礎理論考核，參加考核人員佔全院護理人員的50-100%，；每月考核護理技能一項，參加考核人員佔全院護理人員的25-50%。
2．科護士長每半年組織基礎理論考核一次，成績上報護理部。
3．科室護士長每個月組織考核護理基礎理論或基本技能一次。
（六）護理部有目的地選派護士外出進修、學習及參加培訓，並向全院護士匯報或講座。
十三、護理新進人員管理制度
（一）護理新進人員范圍：
1．新護士（工作一年以內）；
2．護理專業實習生（中專、大專、本科、研究生）；
3．進修護士。
（二）工作要求：
1．對於護理新進人員的管理，病房必須由專門人員負責，並指定專人帶教。
2．帶教人員應加強對新進人員專科業務的指導和培訓，帶領她們完成各項護理工作。
3．護理新進人員不得獨立從事臨床護理工作，不得執行醫囑、簽字及獨立值班。
4．新進人員應嚴格遵守醫院及科室的各項工作制度和操作規程，尊重和服從帶教老師及護士長。
5．因新進人員擅自進行護理操作，或違反各項工作制度及操作規程而造成的後果，由本人承擔主要責任。
十四、新護士培訓制度
（一）護理部對新畢業的護理人員進行基本課程的崗前培訓，時間為一周。內容包括：護理規章制度、操作規程、護理人員的素質要求、護理安全、醫院感染控制、護理文件書寫規范、護理法律法規等。
（二）崗前培訓後寫出個人心得體會。
（三）新護士見習期間（時間為一年），護理部及病房護士長對新生給予延續性培訓。內容包括：基礎護理及專科護理技術操作、護理程序的應用、專科護理常規及病情觀察、標本送檢方法、葯物的保管及應用、病房各項工作程序及要求、核對醫囑的方法、急救流程的示範、急救儀器的使用等。
（四）見習期滿，護理部組織理論考試，科護士長及病房護士長對新護士進行綜合評估，合格並獲取執業證書後方能轉為執業護士。
（五）對培訓後仍不能承擔臨床護理工作的新畢業護士，按院內有關規定執行。
D. 護理管理制度實施的要求
護理部工作制度
一、根據院工作計劃，結合臨床醫療和護理工作實際，定期擬定醫院護理工作計劃，經分管領導批准後，具體組織實施。
二、經常督促檢查工作制度和護理技術操作常規及護理人員工作職責的貫徹執行，提高基礎護理和疾病護理的質量。
三、合理計劃和調配使用護理人員，做到護理任務和力量的基本平衡，加強對護士長工作的具體指導，充分發揮護士長的作用。組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期檢查。
四、負責全院護理人員的業務培訓提高。開展業務知識的學習和操作技術的訓練，統一常規技術的操作規程和定期考核。開展業務教育和舉辦短期學習班，加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研和技術革新活動，不斷提高護理技術水平。
五、全面實施以病人為中心的整體護理。
六、做好病房管理，達到環境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序的要求。對患者進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創造條件，搞好病房設置規范化。
七、定期對各科（病房）常備葯品、器械物品的領取、保管和使用情況進行檢查。
八、了解或參加各科開展的新業務、新技術及危重患者的搶救。
九、經常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護量差錯的發生，分析護理工作質量，發現問題衣時解決，並作好記錄。定期向院長匯報工作，提出改進工作措施。
十、掌握全院護理人員的工作學習、思想情況，做好思想政治工作，關心護士生活。
護理質量管理委員會工作制度
一、護理質量管理委員會，在主管副院長指導下，由護士長具體牽頭並獨立行使護理質量管理職責，全院護理人員參與和開展的日常工作，兼容質量管理與日常工作為一體的常設機構。
二、醫院護理質量管理委員會是醫院管理的重要組成部分，也是醫療衛生工作的重要一環，護士的高尚醫德是做好護理工作的重要保證，她協調著護理人員與病員、社會和醫務工作人員之間的關系，護理人員應當遵守護理規范和要求。
三、醫院護理質量管理委員會主要任務是負責醫院門診部、手術室、住院部病房、婦產科、供應室、急診室、治療室、注射室、搶救室及換葯室的護理質量控制。
四、開展全院護理質量教育，努力提高護理人員的質量意識，對全院護理質量實行目標責任制，並將責任落實到科室和人。
五、負責草擬、制定、修改和完善醫院護理質量管理方案；負責檢查落實護理質量管理的執行情況，按規定時間進行護理質量大檢查和評比。
六、定期組織護理人員業務學習操作、講座、專題討論，定期對護理人員進行業務操作考試，定期對護理人員進行業務知識考試。
七、認真調查研究，做好護理操作的質量分析，發現質量上存在的問題和隱患要及時處理並採取改進措施。
護理會議制度
一、每年召開兩次全體護士大會，進行半年或全年工作總結，部署下半年或下一年度工作計劃。
二、每兩周召開一次護士長會議，由護理部主任總結本月護理工作，公布質量檢查情況，交流先進經驗，指出存在問題，研究改進措施，布置新的工作任務，學習管理知識及護理發展新動態等內容。
三、各護理單位每天上午召開晨會，由護士長主持，進行護理交接班，護士長傳達會議精神和安排工作計劃，進行護理教學提問等。
護士長夜間查房制度
夜查房：由全院護士長輪流參加。
1、護士長夜間值班時，行使護理部工作職權，負責檢查指導全院護理工作。
2、值班者要覆行職責，嚴肅認真，不漏崗，做到每夜有重點檢查內容。
3、查房內容：了解各病房的工作量、重病人護理、陪護管理、環境管理、搶救物品的准備、值班護士掌握病情的程序和工作態度。
4、發現大問題逐條記錄，次日向護理部匯報，必要時應及時糾正。遇到技術上的困難應及時指導，對病房共有的問題，提交護理部在護士長會議上討論解決。
5、查房形式：凡參加夜間查房者，都必須按表格要求逐項填寫，嚴格按檢查項目進行檢查。如發現問題則詳細記錄在有關欄目內，並按檢查標准給予打分，次日將護士長夜間查崗記錄本上交護理部。同時責成值班護士向所屬病區護士長匯報，次日晨在交班時向全科人員傳達檢查情況，對所存在問題採取必要措施及時改正。