醫療文書法規

㈠ 電子病歷在法律上有什麼限制嗎

首先，電子病歷目前的發展來說，系統本身已經比較成熟，能夠適應醫院的業務。但是涉及到有效性時，基本都是要列印簽字，純粹的電子有效性目前國家只支持例如CA簽名這樣的電子簽名，每個醫生配備一個類似銀行U盾一樣的電子鑰匙。
像你所提到的系統其實有一塊是有問題的，那就是病歷的修改，國家是有要求的，所以我們在系統中實現有一個功能叫做痕跡比較，就是系統需要記錄下病歷每次修改的內容，什麼時間修改的，誰修改的，修改了什麼。通過你剛才所描述的系統我感覺貌似不具備這個功能，若具備了這個功能的電子病歷，國家是認可的。若不具備，一旦出現法律糾紛，患者家屬可以說這份病歷修改過，那你也沒有證據證明什麼。

㈡ 偽造，塗改病歷違反什麼法律

關於病歷的書寫和修改，衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》有明確的規定。醫護人員修改病歷必須按照該規范進行，否則就是不正規的修改行為，這是當前塗改病歷出現的一個最重要原因。塗改病歷後導致什麼結果？事實上這是一種非常不好的陋習，往往要使自己和醫院承擔極大的法律風險，具體來說主要包括以下三種法律風險：其一是行政處罰的風險：病歷書寫的基本要求是客觀、真實、准確、及時、完整，塗改病例行為破壞了病歷的客觀性、真實性、准確性和完整性，違反《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構病歷管理規定》的規定：嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。因此塗改病歷是一種違反衛生行政法規的行為，不管其塗改病歷的目的是什麼，醫方都應當都到行政管理部門的處罰。這種處罰的依據是《醫療事故處理條例》第58條和《中華人民共和國執業醫師法》第37條規定，前者規定：塗改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的醫療機構或者其他有關機構應「由衛生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節嚴重的，由原發證部門吊銷其執業證書或者資格證書」，這主要是對醫療機構做出的處罰。後者規定主要針對執業醫師個人的處罰：隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的，應由衛生行政部門給於警告或者責令暫停6個月以上1年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書。其二是刑事處罰的風險：塗改病歷不僅是違反衛生行政法的行為，還可能觸犯刑法。如果其塗改目的是隱匿患者診治的真實情況或者掩蓋其失誤，就可涉嫌刑法上的偽證罪；如果其單位管理人涉嫌指使、幫助當事人塗改病歷，就可以被人認定為「幫助當事人毀滅、偽造證據」 ，可能因此被定為幫助毀滅、偽造證據罪。

㈢ 病歷書寫基本規范做了什麼規定

病歷書寫基本規范 衛生部修訂病歷書寫基本規范(全文)中新網2月4日電 國家衛生部網站今天發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善後的《病歷書寫基本規范》，於2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。 病歷書寫基本規范 第一章 基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整、規范。 第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷應當符合病歷保存的要求。 第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。 第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。 第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。 實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改並簽名。 進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。 第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求 第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。 第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、葯物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、葯物過敏史等項目。 第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鍾。 第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，並註明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。 第三章 住院病歷書寫內容及要求 第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。 第十七條 入院記錄是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。 第十八條入院記錄的要求及內容。 (一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 (二)主訴是指促使患者就診的主要症狀(或體征)及持續時間。 (三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可能的原因或誘因。 2.主要症狀特點及其發展變化情況：按發生的先後順序描述主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。 3.伴隨症狀：記錄伴隨症狀，描述伴隨症狀與主要症狀之間的相互關系。 4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病後到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的葯名、診斷和手術名稱需加引號(「」)以示區別。 5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病後的精神狀態、睡眠、食慾、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。 (四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或葯物過敏史等。 (五)個人史，婚育史、月經史，家族史。 1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、葯物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶遊史。 2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 (六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。 (七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。 (八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 (九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 (十)書寫入院記錄的醫師簽名。 第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要症狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。 第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。 第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。 第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 病程記錄的要求及內容： (一)首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。 1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病例特徵,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性症狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷並進行分析；並對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 (二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 (三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。 (四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。 (五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。 (六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。 (七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。 交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 (八)搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鍾。 (九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術後注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。 (十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鍾內到場，並在會診結束後即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。 (十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，並記錄手術者術前查看患者相關情況等。 (十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前准備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。 (十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字並填寫日期。 (十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用葯、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用葯名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。 (十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。 (十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡迴護士三方核對、確認並簽字。 (十七)手術清點記錄是指巡迴護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴護士和手術器械護士簽名等。 (十八)術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。 (十九)麻醉術後訪視記錄是指麻醉實施後，由麻醉醫師對術後患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術後訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術後醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字並填寫日期。 (二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。 (二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鍾。 (二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。 (二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鍾。 第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，並由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的並發症、手術風險、患者簽署意見並簽名、經治醫師和術者簽名等。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,並由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的並發症及意外情況，患者簽署意見並簽名、麻醉醫師簽名並填寫日期。 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，並由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良後果、患者簽署意見並簽名、醫師簽名並填寫日期。 第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，並由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的並發症及風險、患者簽名、醫師簽名等。 第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，並由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名並填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。 醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當准確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，並註明下達時間，應當具體到分鍾。醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注「取消」字樣並簽名。 一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。 第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術後天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。 第四章 列印病歷內容及要求 第三十一條 列印病歷是指應用字處理軟體編輯生成並列印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。列印病歷應當按照本規定的內容錄入並及時列印，由相應醫務人員手寫簽名。 第三十二條 醫療機構列印病歷應當統一紙張、字體、字型大小及排版格式。列印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 第三十三條 列印病歷編輯過程中應當按照許可權要求進行修改，已完成錄入列印並簽名的病歷不得修改。 第五章 其他 第三十四條 住院病案首頁按照《衛生部關於修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。 第三十六條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫葯管理局另行制定。 第三十七條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。 第三十八條本規范自2010年3月1日起施行。我部於2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。

㈣ 我國的法律對於醫院/醫生給病人寫病歷、檢查結果、葯方等問題，有沒有約束性的規定

你問的這個幾個問題，據我所知，並沒有法律法規禁止。
1醫患雙方是醫療服務合同關系，葯方寫的潦草或代碼並不影響醫院的醫療服務，因此，是合法的。2你的理解有偏差。一般的檢查都是對特定目的進行檢查的，是排除性的，寫成XXX未見異常是符合醫療常規的，排除某種或多種疾病並不等於沒有疾病。3 處方、病歷明顯潦草，造成醫療事故的，醫療機構應當賠償。

㈤ 病歷書寫基本規范的法律規定

衛生部關於印發《病歷書寫基本規范》的通知 衛醫政發〔2010〕11號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
為規范我國醫療機構病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療事故處理條例》有關規定，2002年我部印發了《病歷書寫基本規范（試行）》（以下簡稱《規范》）。《規范》實施7年多來，在各級衛生行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療機構病歷質量有了很大提高。
在總結各地《規范》實施情況的基礎上，結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規范》。現印發給你們，請遵照執行。執行中遇到的情況及問題，及時報我部醫政司。
二〇一〇年一月二十二日

㈥ 醫療糾紛處理相關法律法規有哪些

根據《醫療事故處理條例》規定，解決醫療糾紛的方法有醫患雙方協商調解、申請衛生行政部門處理和向法院提起訴訟三種途徑。而現實中，訴訟往往是醫患雙方解決糾紛的首選途徑，患方在醫療糾紛中如何訴訟進行法律上的指導。

1、訴前准備工作。醫療糾紛發生後，患方應第一時間和醫務科聯系、投訴，要求復印診療病歷，並會同醫方代表一起共同封存病歷(包括診治病歷、住院病歷、手術同意書、會診討論記錄等所有資料)，向醫務科索要《醫療糾紛投訴表》回執。完成上述工作後，患方便可選擇適用何種法律方式解決糾紛了。

2、訴訟。提起訴訟後，法院會安排時間進行第一次開庭，該次開庭主要確認醫患雙方的訴訟主體資格、對雙方提交的病歷資料進行質證，經過質證的病歷將在第一次開庭後由法院移交醫療事故鑒定委員會鑒定。所以在首次開庭這一階段患方應把握好機會，認真仔細審查病歷資料的真實性、規范性、完整性，盡可能將對自己不利的病歷資料排除出有效證據之外。

3、醫療事故技術鑒定。這是醫療糾紛處理程序中最重要的一環，它決定了整個醫療糾紛訴訟的大局。說白了，打醫療糾紛訴訟其實就是打醫療事故鑒定!患方應認真對待，向專家小組提交的《陳述書》內容應盡可能詳細陳述醫療經過，同時著重指出醫方的醫療行為存在哪些過失，違反何種診療規范。醫鑒會的專家們其實也是各醫院的主任醫師、醫學教授，他們對醫院一方有著天性的維護，故患方在《陳述書》中應一針見血明了的指出醫方存在的診療過錯，不給專家小組迴旋的餘地;如果患方在《陳述書》中不能指出醫方明顯過錯的話，專家們往往也會睜隻眼閉隻眼作出對患方不利的鑒定結論，這就象民事訴訟中不訴不理的原則。

4、賠償款的確定。醫療事故鑒定結果出來後，如認為構成醫療事故，患方可根據《醫療事故處理條例》確定賠償款項，但要考慮到醫方的診療行為和患者出現的損害後果之間存在多大的因果關系，來確定醫方應承擔的責任。如某患者被確診為癌症晚期，死亡已是不可避免的事實，盡管醫方的診療失誤加速了患者的死亡，但如要求醫方對患者的死亡負全部賠償責任也是不合理的，法院也不會支持。所以患方應實事求是的分析醫方過錯程度來確定賠償額，避免盲目索賠，導致自己承擔過多的訴訟費用。 在更多的時候，醫療鑒定結論是認定醫方不構成醫療事故的，這種情況下患方應如何索賠呢?本律師認為患方可靈活應用《民法通則》、《消費者權益保護法》等有關原則，舉證證明醫方的診療行為存在瑕疵並給患者造成人身損害的後果，以人身損害為由提起索賠。

醫療糾紛訴訟和普通民事訴訟不同，醫學原理和法律適用之間能否靈活運用，是患方能否得到最大利益保護的關鍵。所以，醫療糾紛訴訟中患方應考慮聘請一位精通醫療糾紛處理的律師代理相關法律事務。

醫療糾紛處理流程： 發生醫療糾紛——向醫療機構投訴——復印封存病歷——向衛生行政部門申請處理——醫療事故鑒定——(不服)申請再次鑒定——衛生行政區部門作出處理決定——(不服)行政復議 訴訟處理流程： 發生醫療糾紛——向醫療機構投訴——復印封存病歷——提起訴訟——第一次開庭(質證病歷)——委託醫療事故鑒定——(不服)申請再次鑒定——司法鑒定——再次開庭——判決——(不服)上訴 醫療鑒定流程： 醫患共同向市醫鑒會提起(或委託鑒定)——受理——交費——提交陳述書等材料——查看專家名錄——選出需迴避的專家——專家隨機編號——抽號——組成專家鑒定組——患醫各陳述15分鍾——退庭——專家討論——出具醫鑒結論報告——(不服)向省醫鑒會提起再次鑒定

㈦ 從醫療文書書寫的重要性談談如何有效避免醫療糾紛

醫療糾紛的增加影響和干擾了醫院的正常工作，如何降低醫療糾紛的發生，給醫院帶來了新的研究課題和思索。一、加強醫療管理，提高醫療質量。二、強化法律意識，需具備:糾紛意識、舉證責任意識、自我保護意識，樹立法制觀念。

隨著我國公民法律意識的提高，醫療糾紛也呈增加趨勢，這嚴重影響和干擾了醫院的正常工作。新的《醫療事故處理條例》已於2002年9月1日正式實施，這為降低醫療糾紛提供了法律依據，對醫療衛生事業健康發展和保持社會穩定具有重要的現實意義和應用價值。如何避免醫療糾紛的發生，給醫院帶來了新的研究課題和思索。

1 加強醫療管理，提高醫療質量

加強醫德醫風教育，組織醫務人員認真學習首都衛生系統文明服務規范，使其牢固樹立以病人為中心的服務理念，尊重病人的合法權益，轉換觀念，變被動為主動想方設法為病人提供方便，滿足病人的需求，提高自身人文素養。

建立健全醫療管理制度，設立獎罰機制，教育業務人員加強責任心，嚴格執行各項規章制度，堅持三查七對，做到恪盡職守，嚴防醫療事故的發生。《醫療事故處理條例》第二條規定，醫療事故是指醫療機構及其業務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。第五條規定，醫療機構及其業務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。
醫療機構醫務人員不能存在僥幸心理，醫院避免醫療糾紛的根本方法就是在醫療活動中杜絕失職行為。失職行為是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反上述醫療衛生方面的國家法律或職業規范的行為。

當今高科技迅猛發展，全球經貿往來擴大，醫務人員要樹立國際化大市場的觀念，強化競爭意識，適應多國家、多民族、多元化服務，提升文化、學歷和多學科知識，加強業務學習，以便提高醫療技術水平，以適應當今時代的發展，滿足病人的就醫需求，提供高質量的醫療服務。

2 強化法律意識，樹立法制觀念

加強法律學習，加大醫療法規的宣傳力度，讓醫務人員懂得學法、守法的重要性，增強其法律意識，使其懂得如何用法律武器保護自己，更重要的是使醫護人員自覺的依法行醫，便可以有效地避免醫療糾紛的發生，這樣就需具備以下3種意識。

2.1 糾紛意識 隨著普通百姓的法律意識、權利意識和維 權意識的提高，醫院和患者之間的醫療糾紛不斷，且呈上升趨勢。因此人們也經常聽到醫院抱怨現在的病人越來越難「伺候」。其實醫院應當在抱怨之餘冷靜地思考，認清當前的形勢和順應時代的潮流，從《醫療事故處理辦法》到《醫療事故處理條例》，法律在向弱勢群體傾斜，立法的進步體現了人文關懷。在這種形勢下，醫院及其醫務人員應當更新觀念，樹立法律意識和糾紛意識，在診療活動中應保持清醒的頭腦，認識到自己的一言一行、一舉一動若稍有不慎就可能侵害到患者的利益，就有可能引發醫療糾紛。

2.2 舉證責任意識 2002年4月1日起施行的《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》，在舉證責任的分配上使醫療機構承擔了較大的責任。該《規定》第四條第八項規定:「因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。」即通常說的「舉證責任倒置」。在醫療訴訟中，原告一般是患者，被告通常是醫院。按照民事訴訟中舉證責任的一般原則，是「誰主張誰舉證」，因此，在一般的民事案件中，通常要由原告承擔主要的舉證責任。而在醫療訴訟案件中，原告只需證明自己曾在被告處接受過診療並在診療後出現了人身損害後果，就算完成了原告的舉證責任，此後，舉證責任的「皮球」就踢給了被告，由醫院提供證據，來證明醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯，如果醫院不能提供充足有利的證據，即舉證不利，將承擔敗訴的結果。

據載，武漢的一家醫院將一患者診斷為雙乳「乳腺增生」，並行了包塊切除手術。術後1個月，患者因感覺手術部位仍有包塊而再次到該醫院就診，並接受了穿刺檢查，醫院給出的結論是「未見異常細胞成分」。患者不放心，到同濟醫院就診，診斷為「乳腺癌」，患者一氣之下將手術醫院告上法庭。主刀醫生在法庭調查中辯解，稱當時手術一完成，他將切除的包塊交給了患者，並開出檢查通知單，囑咐其去做病理切片。但患方則稱，當時醫生只讓她把包塊交給家屬看一下，並未要求她去做病理切片檢查。法庭要求醫院根據「舉證責任倒置」的規則承擔舉證責任，但院方提供的病歷中並沒有記載要求患者做病理切片的相關內容，醫院在舉證期限內也未能提供其它證據材料。因此，法院認定醫生在診療過程中存在未做病理切片檢查的過失，且此過失導致誤診、擴大了患者損害後果的可能，判決院方敗訴。

這個案例提供院方和醫務人員，在診療活動中不能重治療，輕病歷，不能光做不記或光說不記，不能因工作忙而忽視病歷的記載與書寫，因為一旦出現醫療糾紛，法官不僅僅要聽你怎麼說，更重要的是看你在病歷上有沒有記，如何記的。因此，醫院和醫務人員應當有舉證責任意識，應當認識到自己在診療活動中天天接觸、司空見慣的病歷絕不僅僅是記載病人病情和醫務人員診療護理活動的醫療文書，而是很有可能成為日後出現醫療糾紛時的法律文書，成為決定自己在醫療官司中最終命運的重要證據。因而醫療文書輕視不得。

關於如何書寫和管理病歷，《醫療事故處理條例》、《醫 療機構病歷管理規定》和《病歷書寫基本規范（試行）》作了詳細規定，在這里醫院和醫務人員應注意以下幾點:（1）病歷應妥善保管，不得丟失;（2）病歷記載要全面，防止漏記;（3）病歷記載要及時，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6h內據實補記，並加以註明;（4）病歷一旦形成，禁止更改;（5）病歷記載內容應一致，避免前後矛盾;（6）該由患者簽字的地方絕不能省略。

2.3 自我保護意識 防止病歷落到患者手中被塗改、毀棄或被偷梁換柱;防止病人利用假名從醫院騙開證明;醫務人員該說的說，不該說的不說;主觀病歷可拒絕患者復印。

㈧ 病歷書寫應遵循六大基本原則

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
病歷書寫的基本原則：病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整。
病歷書寫的時限要求：住院病歷24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成；因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實記錄，並加以註明。

㈨ 醫療衛生相關的法律法規有多少

醫療衛生管理相關法律有：
《中華人民共和國食品衛生法》、《中華人民共和國葯品管理法》《中華人民共和國國境衛生檢疫法》《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國紅十字會法》《中華人民共和國母嬰保健法》《中華人民共和國獻血法》《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國職業病防治法》《中華人民共和國人口與計劃生育法》等，另外，《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國婚姻法》等法律中也有關於衛生方面的規定；
行政法規有：《醫療事故處理條例》《醫療機構管理條例》《血液製品管理條例》《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》等；
部門規章有：《醫療機構管理條例實施細則》《全國醫院工作條例》《醫院工作制度》《醫院工作人員職責》《醫療機構基本標准（試行）》《診療科目名錄》《醫師資格考試暫行辦法》《醫師執業注冊暫行辦法》《傳統醫學師承和確有專長人員醫師資格考核考試暫行辦法》《關於醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》《中華人民共和國護士管理辦法》等；
診療護理規范、常規：診療護理規范分為廣義和狹義兩種，廣義的是指衛生行政部門以及全國性行業學（協）會針對本行業的特點，制定的各種標准、規程，如《臨床輸血技術規范》《醫院感染管理規范》《醫院感染論斷標准》《醫院消毒衛生標准》《醫院消毒供應驗收標准》《醫療機構和治療儀器應用規范》等，狹義的是指醫療機構制定的本機構醫務人員進行醫療、護理、檢驗、醫技診斷治療及醫用物品供應等各項工作應遵循的工作方法、步驟。