病理科技術室室規章制度

Ⅰ 生物安全管理制度是什麼 啊 包括病原微生物採集制度、包裝運輸制度、病原微生物接收制度、安全保管制度、

病理科化學試劑管理制度
有毒化學物品
1、主要試劑：二甲苯、乙醇、乙醚、丙酮等。

2、減少可燃物品在實驗室的存儲量，防止發生火災的危險

3、以上試劑應存放在通風良好，遠離火源的地方

4、易燃物品不得與強氧化劑一同保存

5、易燃物品不得放入冰箱保存

6、應急措施：一旦發生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀釋液體，開窗通風，並通知保衛部門協助做好消防工作。

腐蝕、刺激化學品
1、主要試劑：氫氧化鈉、鹽酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等

2、工作人員在搬運、分裝或使用試劑時，做到輕拿輕放，做好防護措施，帶防護鏡及乳膠手套

3、處理以上試劑時，實驗室加強通風，工作人員傳防酸裙，膠鞋，接近水源。

4、試劑存放地應貼有警示標識。

5、應急措施：上述試劑一旦誤與皮膚接觸，應立即除去遮擋的皮膚，用大量清水沖洗，然後請有關醫生救治。

病理科醫療廢物管理制度
（一）分類收集工作制度

1. 根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置於符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標准和警示標識的規定》的包裝物或者容器內

2. 在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3. 對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、葯物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的葯物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上註明。

4. 廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等葯品及其相關廢物的管理，在醫務部、醫院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規和國家有關規定、標准執行。

5. 化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。

6. 批量的含汞體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，處置同（4）。

7. 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標准後，方可排入污水處理系統。

8. 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，並及時密封。

9. 放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

（二）醫療廢物產生地工作制度

1. 科室應當設立固定的醫療廢物暫時存放或交接地點，醫療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明

2. 嚴格區分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴格管理。

3. 盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

4. 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

5. 盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。

6. 醫療廢物運出後，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。

7. 禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

（三）醫療廢物對外交接、登記制度

1. 依照危險廢物轉移聯單制度填寫和保存轉移聯單。

2. 對醫療廢物進行登記（包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向及經辦人簽名），登記資料保存3年。

3. 對交接醫療廢物過程中出現的問題及時向主管領導匯報，以求盡快解決。

病理科生物病理樣本管理制度

1.實驗室負責人應依照國家衛生主管部門或醫院主管部門的要求保存或運送病理樣本，定期進行安全檢查。

2.實驗室普通病理標本實行責任人保管制，即病理標本在送達病理科至取材前由病理技術人員負責管理，取材後至病理標本銷毀前由病理報告醫師管理，存放在指定的位置。特殊病理標本（教學、科研等）由專人保存。做好病理樣本 進出和儲存記錄，建立檔案。

3.保管人妥善保存病理標本，防止病理標本丟失及腐爛。

4.對於病理生物標本應密封分類保存，包裝材料必須符合防水、防破損、防外泄的要求。

5.病理樣本運送、銷毀時，必須有專人護送，護送人員應接受實驗室生物安全相關知識培訓，並採取必要的防護措施。

病理科實驗室操作安全規程

1.實驗室工作人員接觸病人組織或體液等標本時均應戴手套進行操作，但離開實驗室或到污染區以外的地方活動必須脫掉手套。

2.微生物實驗室操作要戴口罩、工作帽，要在生物安全櫃或在通風櫃內操作。

3.實驗中產生的廢棄物及時放醫療垃圾桶中。

4.注意保持實驗室內空氣的流通。

5.實驗完畢後工作場所要消毒，工作人員應及時洗手。

6.實驗中若發生個人身體損傷，應立即妥善處理。

7.嚴格按垃圾分類要求分裝垃圾。

病理科實驗室生物安全防護制度

1、實驗室工作人員工作時，應著工作服、工作帽、口罩、手套。實驗室工作人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸污染材料的操作時必須戴雙層手套。操作完畢，脫去手套後立即洗手，必要時進行手消毒。但離開實驗室或到污染區以外的地方活動必須脫掉手套。手套不能隨便放置和丟棄，只能放置在污染區和丟棄在醫療垃圾桶中。

2、在操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，應加戴防滲透性能的口罩、防護眼鏡。有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣。

3、當發生SARS、禽流感疫情時，應戴N95口罩，穿隔離衣，戴護目鏡、工作帽和雙層手套。

4、使用後的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用後的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用後的針頭、刀片等銳器。

5、在使用生物安全櫃或通風櫃時，應在操作前5分鍾打開。

6、實驗室進行體液細胞學檢驗或操作均應在生物安全櫃中或通風櫃進行，進行離心操作時應蓋好離心機機蓋，待停機5分鍾後才能打開機蓋取出離心物品，應在生物安全櫃內打開離心管。

7、各種器具應及時消毒、清洗；醫療垃圾和生活垃圾應分類收集，並在醫療垃圾袋上粘貼專用標識。

8、技術人員結束操作後應及時洗手。

9、每天對各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗後，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，並視污染情況向上級報告。

10、當各作人員身體表面被感染性材料污染時，應緊急沐浴，去除污染。所穿著工作服應進行消毒處理。

11、當發生皮膚被污染、刺傷時，應當立即脫離污染環境，用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，如有傷口，應當從傷口近心端向傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗後，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，並包紮傷口。立即向所在科室領導及感染（管理）科進行報告，追蹤可能污染源的流行病學資料，認真填寫《利器損傷報告卡》，接受指導和治療。

12、當眼部被污染性材料或液體污染時，應即用沖眼器沖洗之後到眼科就診。

病理科實驗室設備檢測、維護制度

1.實驗室內各種設施要符合生物安全及其他相關規定，所使用的所有儀器應經過安全使用認證。病理科科供電線路中必須安裝斷路器和漏電保護器。

2.科內大型儀器、設備、精密儀器由專人負責保管、登記、建檔，儀器設備的使用者，需經專業技術培訓，持證上崗.

3.科內儀器設備應在檢定和校準的有效期內使用，並按照檢定周期的要求進行自檢或強檢，對使用頻率高的儀器按規定在檢定周期內進行期間核查。

4.主要儀器設備應建立使用記錄，有操作規程，注意事項，相關技術參數和維護記錄，並置於顯見易讀的位置。儀器使用者必須認真遵守操作規程，並做好儀器設備使用記錄，定期維護儀器設備。

5.儀器設備所用的電源，必須滿足儀器設備的供電要求。用電儀器設備必須安全接地。電源插座不得超栽使用。儀器設備在使用過程中出現斷路保護時，必須在查明斷電原因後，再接通電源。不準使用有用電安全隱患的設備（如漏電、電源插座破損、接地不良、絕緣不好等）。

6.儀器設備在使用過程中發生異常，隨時記錄在儀器隨機檔案上，維修必須由專業人員進行，並做維修記錄。

7.儀器設備使用結束後，必須按日常保養進行檢查清理，保持良好狀態。

8.所有儀器設備應加貼唯一性標識及准用、限用、禁用標志。

9.在壓力容器、大功率用電設備、高速旋轉設備運行期間，必須有人看守，並有處理事故的相應措施及設備。長期用電設備（如冰箱、培養箱）應定期檢查，並記錄運行情況。

10.因故障或操作失誤可能產生某種危害的儀器設備，必須配備相應的安全防護裝置。

11.使用直接接觸污染物的儀器設備前，必須確認相應的安全防護裝置能正常啟用。實驗工作完成後，必須對接觸污染物的儀器設備進行相應的清洗、消毒。

12.科內應指定專人對安全設備和實驗設施/設備維護管理，保證其處於完好工作狀態。儀器設備較長時間不使用時，應定期通電、除濕。有記錄，保持設備清潔乾燥。（例如每年應對生物安全櫃進行一次常規檢測，須特別關注高效過濾器。定期對離心機的離心桶和轉子進行檢查）。

13.冰箱應定期化冰、清洗，發現問題及時維修。實驗區冰箱內禁止放個人物品及與實驗無關的的物品。

14.所有儀器設備在維修和維護保養前運出實驗室前必須進行消毒處理。

病理科實驗室生物安全自查制度

1、實驗室生物安全小組每月組織一次生物安全檢查，檢查內容包括：生物安全管理體系運行情況、生物安全管理制度是否完善、是否落實、實驗室設施、設備和人員的狀態、應急裝備、報警體系和撤離程序功能及狀態是否正常、可燃易燃性、傳染性以及有毒物質的防護、控制情況、廢物處置情況等。

2、科室負責人負責實驗室生物安全的全面管理，檢查、督促生物安全監督員工作，每周進行科室生物安全工作檢查，檢查內容包括：生物安全監督員工作記錄、樣本的運輸、保存、使用、銷毀情況、生物安全實驗室的消毒和滅菌情況以及感染性廢物的處理情況、生物安全設備的運行、維護情況、防護物資的儲備情況。

3、生物安全監督員負責實驗室日常工作的生物安全監督、檢查，內容包括生物安全管理制度執行情況、個人防護要求執行情況、實驗室人員的生物安全操作是否規范等，及時發現、糾正違規行為，避免生物安全事故發生。

4、對於檢查中發現的問題及時糾正，必要時制定糾正措施或實施整改，並進行跟蹤驗證。

5、按照資料、檔案管理制度保存所有檢查記錄，及時歸檔。

6、將自查發現的問題作為實驗室生物安全培訓計劃輸出。

7、將自查結果上報醫院相關部門。

8、為確保實驗室生物安全制度、措施落實到位，避免生物安全事故，特製訂本制度。

病理科化學試劑管理制度
有毒化學物品
1、主要試劑：二甲苯、乙醇、乙醚、丙酮等。

2、減少可燃物品在實驗室的存儲量，防止發生火災的危險

3、以上試劑應存放在通風良好，遠離火源的地方

4、易燃物品不得與強氧化劑一同保存

5、易燃物品不得放入冰箱保存

6、應急措施：一旦發生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀釋液體，開窗通風，並通知保衛部門協助做好消防工作。

腐蝕、刺激化學品
1、主要試劑：氫氧化鈉、鹽酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等

2、工作人員在搬運、分裝或使用試劑時，做到輕拿輕放，做好防護措施，帶防護鏡及乳膠手套

3、處理以上試劑時，實驗室加強通風，工作人員傳防酸裙，膠鞋，接近水源。

4、試劑存放地應貼有警示標識。

5、應急措施：上述試劑一旦誤與皮膚接觸，應立即除去遮擋的皮膚，用大量清水沖洗，然後請有關醫生救治。

病理科醫療廢物管理制度
（一）分類收集工作制度

1. 根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置於符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標准和警示標識的規定》的包裝物或者容器內

2. 在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3. 對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、葯物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的葯物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上註明。

4. 廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等葯品及其相關廢物的管理，在醫務部、醫院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規和國家有關規定、標准執行。

5. 化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。

6. 批量的含汞體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，處置同（4）。

7. 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標准後，方可排入污水處理系統。

8. 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，並及時密封。

9. 放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

（二）醫療廢物產生地工作制度

1. 科室應當設立固定的醫療廢物暫時存放或交接地點，醫療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明

2. 嚴格區分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴格管理。

3. 盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

4. 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

5. 盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。

6. 醫療廢物運出後，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。

7. 禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

（三）醫療廢物對外交接、登記制度

1. 依照危險廢物轉移聯單制度填寫和保存轉移聯單。

2. 對醫療廢物進行登記（包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向及經辦人簽名），登記資料保存3年。

3. 對交接醫療廢物過程中出現的問題及時向主管領導匯報，以求盡快解決。

病理科生物病理樣本管理制度

1.實驗室負責人應依照國家衛生主管部門或醫院主管部門的要求保存或運送病理樣本，定期進行安全檢查。

2.實驗室普通病理標本實行責任人保管制，即病理標本在送達病理科至取材前由病理技術人員負責管理，取材後至病理標本銷毀前由病理報告醫師管理，存放在指定的位置。特殊病理標本（教學、科研等）由專人保存。做好病理樣本 進出和儲存記錄，建立檔案。

3.保管人妥善保存病理標本，防止病理標本丟失及腐爛。

4.對於病理生物標本應密封分類保存，包裝材料必須符合防水、防破損、防外泄的要求。

5.病理樣本運送、銷毀時，必須有專人護送，護送人員應接受實驗室生物安全相關知識培訓，並採取必要的防護措施。

病理科實驗室操作安全規程

1.實驗室工作人員接觸病人組織或體液等標本時均應戴手套進行操作，但離開實驗室或到污染區以外的地方活動必須脫掉手套。

2.微生物實驗室操作要戴口罩、工作帽，要在生物安全櫃或在通風櫃內操作。

3.實驗中產生的廢棄物及時放醫療垃圾桶中。

4.注意保持實驗室內空氣的流通。

5.實驗完畢後工作場所要消毒，工作人員應及時洗手。

6.實驗中若發生個人身體損傷，應立即妥善處理。

7.嚴格按垃圾分類要求分裝垃圾。

病理科實驗室生物安全防護制度

1、實驗室工作人員工作時，應著工作服、工作帽、口罩、手套。實驗室工作人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸污染材料的操作時必須戴雙層手套。操作完畢，脫去手套後立即洗手，必要時進行手消毒。但離開實驗室或到污染區以外的地方活動必須脫掉手套。手套不能隨便放置和丟棄，只能放置在污染區和丟棄在醫療垃圾桶中。

2、在操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，應加戴防滲透性能的口罩、防護眼鏡。有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣。

3、當發生SARS、禽流感疫情時，應戴N95口罩，穿隔離衣，戴護目鏡、工作帽和雙層手套。

4、使用後的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。禁止將使用後的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用後的針頭、刀片等銳器。

5、在使用生物安全櫃或通風櫃時，應在操作前5分鍾打開。

6、實驗室進行體液細胞學檢驗或操作均應在生物安全櫃中或通風櫃進行，進行離心操作時應蓋好離心機機蓋，待停機5分鍾後才能打開機蓋取出離心物品，應在生物安全櫃內打開離心管。

7、各種器具應及時消毒、清洗；醫療垃圾和生活垃圾應分類收集，並在醫療垃圾袋上粘貼專用標識。

8、技術人員結束操作後應及時洗手。

9、每天對各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗後，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，並視污染情況向上級報告。

10、當各作人員身體表面被感染性材料污染時，應緊急沐浴，去除污染。所穿著工作服應進行消毒處理。

11、當發生皮膚被污染、刺傷時，應當立即脫離污染環境，用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，如有傷口，應當從傷口近心端向傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗後，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，並包紮傷口。立即向所在科室領導及感染（管理）科進行報告，追蹤可能污染源的流行病學資料，認真填寫《利器損傷報告卡》，接受指導和治療。

12、當眼部被污染性材料或液體污染時，應即用沖眼器沖洗之後到眼科就診。

病理科實驗室設備檢測、維護制度

1.實驗室內各種設施要符合生物安全及其他相關規定，所使用的所有儀器應經過安全使用認證。病理科科供電線路中必須安裝斷路器和漏電保護器。

2.科內大型儀器、設備、精密儀器由專人負責保管、登記、建檔，儀器設備的使用者，需經專業技術培訓，持證上崗.

3.科內儀器設備應在檢定和校準的有效期內使用，並按照檢定周期的要求進行自檢或強檢，對使用頻率高的儀器按規定在檢定周期內進行期間核查。

4.主要儀器設備應建立使用記錄，有操作規程，注意事項，相關技術參數和維護記錄，並置於顯見易讀的位置。儀器使用者必須認真遵守操作規程，並做好儀器設備使用記錄，定期維護儀器設備。

5.儀器設備所用的電源，必須滿足儀器設備的供電要求。用電儀器設備必須安全接地。電源插座不得超栽使用。儀器設備在使用過程中出現斷路保護時，必須在查明斷電原因後，再接通電源。不準使用有用電安全隱患的設備（如漏電、電源插座破損、接地不良、絕緣不好等）。

6.儀器設備在使用過程中發生異常，隨時記錄在儀器隨機檔案上，維修必須由專業人員進行，並做維修記錄。

7.儀器設備使用結束後，必須按日常保養進行檢查清理，保持良好狀態。

8.所有儀器設備應加貼唯一性標識及准用、限用、禁用標志。

9.在壓力容器、大功率用電設備、高速旋轉設備運行期間，必須有人看守，並有處理事故的相應措施及設備。長期用電設備（如冰箱、培養箱）應定期檢查，並記錄運行情況。

10.因故障或操作失誤可能產生某種危害的儀器設備，必須配備相應的安全防護裝置。

11.使用直接接觸污染物的儀器設備前，必須確認相應的安全防護裝置能正常啟用。實驗工作完成後，必須對接觸污染物的儀器設備進行相應的清洗、消毒。

12.科內應指定專人對安全設備和實驗設施/設備維護管理，保證其處於完好工作狀態。儀器設備較長時間不使用時，應定期通電、除濕。有記錄，保持設備清潔乾燥。（例如每年應對生物安全櫃進行一次常規檢測，須特別關注高效過濾器。定期對離心機的離心桶和轉子進行檢查）。

13.冰箱應定期化冰、清洗，發現問題及時維修。實驗區冰箱內禁止放個人物品及與實驗無關的的物品。

14.所有儀器設備在維修和維護保養前運出實驗室前必須進行消毒處理。

病理科實驗室生物安全自查制度

1、實驗室生物安全小組每月組織一次生物安全檢查，檢查內容包括：生物安全管理體系運行情況、生物安全管理制度是否完善、是否落實、實驗室設施、設備和人員的狀態、應急裝備、報警體系和撤離程序功能及狀態是否正常、可燃易燃性、傳染性以及有毒物質的防護、控制情況、廢物處置情況等。

2、科室負責人負責實驗室生物安全的全面管理，檢查、督促生物安全監督員工作，每周進行科室生物安全工作檢查，檢查內容包括：生物安全監督員工作記錄、樣本的運輸、保存、使用、銷毀情況、生物安全實驗室的消毒和滅菌情況以及感染性廢物的處理情況、生物安全設備的運行、維護情況、防護物資的儲備情況。

3、生物安全監督員負責實驗室日常工作的生物安全監督、檢查，內容包括生物安全管理制度執行情況、個人防護要求執行情況、實驗室人員的生物安全操作是否規范等，及時發現、糾正違規行為，避免生物安全事故發生。

4、對於檢查中發現的問題及時糾正，必要時制定糾正措施或實施整改，並進行跟蹤驗證。

5、按照資料、檔案管理制度保存所有檢查記錄，及時歸檔。

6、將自查發現的問題作為實驗室生物安全培訓計劃輸出。

7、將自查結果上報醫院相關部門。

8、為確保實驗室生物安全制度、措施落實到位，避免生物安全事故，特製訂本制度。

以上資料希望能幫到你！

Ⅱ 常規診斷報告准確率如何計算

不知道
合肥市二級綜合醫院評審醫技組病理檢查手冊

一、病理科檢查人員及時間安排

1
、病理科
1
人檢查，檢查時間為一天半。

2
、檢查范圍：病理科。

二、時間安排

1
、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束後查病理科設置、布局、設
備、功能和服務項目情況；查人員配備和資質。

2
、第一天下午：病理科相關制度與崗位職責情況；查相關流程的知曉率、
對醫院感染控制和環境安全管理相關知識、
程序與措施；
查病理診斷相關制度和
執行情況；
查為臨床提供支持服務和支持下級醫院解決病理診斷問題情況；
查質
量與安全管理核心制度與安全指標落實到位與改進制度。

3
、第二天上午：進行評分，撰寫檢查總結。

三、檢查內容

1
、現場查看：病理科布局，區域劃分，專業技術設備配備，消毒設施，廢
棄有害物的回收，有害品接觸人員的體檢狀況。

2
、現場詢問：病理科設置，人員配備與職稱結構，崗位職責，管理制度及
核心制度以及相關流程，服務項目及其收費，醫院感染控制相關知識。

3
、文字材料：相關管理制度與崗位職責，醫師資格及主任專業技術職務資
格，
人才培養計劃、
考核制度及落實情況，
病理技術人員資格，
規范病理診斷的
相關制度與流程，
上級醫師復查和科內會診制度及相應記錄，
病理報告補充、
更
改或遲發的管理制度與程序，
細胞學樣本採集及規范化診斷的規范、
制度和流程，
院際病理會診相關制度與流程，
病理醫師與臨床醫師溝通制度、
流程和記錄，
支
持基層醫院的工作，
質量與安全管理相關制度，
廢棄有害物處理的相關制度、
監
管和記錄
（甲醛和二甲苯濃度檢測報告、
易燃品和劇毒品登記管理制度和監管記
錄、標本處理的規定和記錄）
，病理操作相關規范與制度、儀器、試劑盒耗材管
理的相關規定。

4
、檢查檔案：抽查常規病理申請書與報告，術中快速（冰凍）病理診斷申
請書與報告
（
開展惡性腫瘤手術的醫院必須有
）
，
疑難病例報告，
病理會診記錄，
小活檢病理切片（至少每張切片有
6
點）
。

5
、追蹤檢查

追蹤檢查之一，病理標本及報告的收發管理

選取工作日當天，
詢問收發室人員相關知識→查看標本、
申請單和病理報告
的收發交接規程和記錄→查看相關人員收取的病理申請單填寫是否合格，
字跡是
否清楚→收取的病理標本是否合格，能否滿足製片及診斷要求→收費是否合理
（
物價局相關規定
）
。

追蹤檢查之二，病理標本製片管理

選取工作日當天，
詢問技術人員相關知識→了解技術人員有無培訓，
是否考
核合格和技術資格→查看標本前期製作是否按照規定執行→標本製作過程中技
術人員是否有防護措施→標本製作過程中標本出現意外是否有補救等預案措施。

追蹤檢查之三，常規病理切片診斷管理

選取工作當日，
詢問診斷醫師相關知識→了解診斷醫師有無培訓，
是否考核
合格和執業資格→查看技術室與診斷室是否有核對和交接制度→查看診斷室每
個醫師是否為一人一台顯微鏡→查看診斷報告是否有