醫院信息科規章制度

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武漢總醫院網站管理暫行規定

第一章 總 則

第一條 為了加強武漢總醫院網站（以下簡稱網站）的使用與管理，進一步擴大醫院影響，加強對外宣傳和交流，拓展醫療業務，保證網路安全穩定的運行，根據《中國人民解放軍計算機信息網路國際互聯網管理暫行規定》、《中國人民解放軍計算機信息系統技術安全保密規定》、《中國人民解放軍宣傳文化信息系統使用管理規定》和《武漢總醫院機關辦公保密秩序若干規定》的要求，結合醫院實際，制定本規定。

第二條 本規定是醫院網站管理的基本依據。

第二章 機構設置及職能分工

網站管理實行管用結合的運行體制。設立「武漢總醫院網站」管理委員會，下設辦公室。管理委員會由醫院分管信息化建設的領導任主任，四部機關領導任副主任，副主任分別管理網站的相應業務。網站管理辦公室配備專職人員及所需辦公設施，辦公室設在信息科，專職工作人員在信息科主任領導下開展各項業務工作。四部機關及醫療科室各指定一名信息聯絡員。

第四條 管理委員會及辦公室負責網站的建設規劃和上網信息資料的審查及發布。

第五條 網站管理辦公室人員職責：

1、遵守上級、醫院的各項法規和網路管理制度。

2、負責對網站的建設、規劃與頁面的設計製作。

3、負責對網站的管理及維護，對出現的問題及時匯報、解決。

4、積極探索網頁設計，定時對網頁界面進行升級、維護。

5、做好上網信息的編輯，及時更新網站上的信息資料，做好消息發布。

6、協調好與各信息聯絡員的關系。

7、承辦領導賦予的其它工作。

第三章 網站安全保密及管理規定

第六條 網站的安全保密工作，在醫院保密委員會的領導下，實行歸口管理，分級負責制。網站管理委員會辦公室負責網站的保密管理工作。政治部宣保科及院務部軍務科負責網站的失泄密案件的查處工作。

第七條 嚴格執行安全保密制度，各單位上網發送的信息需經網站管理委員會相應業務主管副主任同意；密級以上信息上網需報院保密委員會審批，未經審批或未予批準的，嚴禁上網發布。

第八條 任何人嚴禁利用網站從事危害國家、軍隊、醫院安全，泄露國家、軍隊和醫院秘密的非法活動。

第九條 嚴格遵守保密規定，做到不該看的秘密不看，不該傳的秘密信息不傳。實行安全等級保護和用戶許可權劃分制度。嚴格用戶口令，登陸密碼的管理。安全等級、用戶許可權的劃分、設置以及用戶名的注冊經委員會核准後由網站負責制定和實施。網站管理辦公室工作人員必須嚴格遵守計算機安全使用規則，以及相應的軟硬體操作規程和規章制度。嚴禁利用網站進行各種與工作無關的操作，嚴禁發布任何可能產生不良影響的言論。

第四章 網站信息的發布

第十條 根據網站的服務宗旨，醫院網站分為首頁、醫院簡介、特色技術、專家介紹、科研教學、健康宣教、就醫導航、信息查詢、聯系我們共九個部分。上網信息以介紹醫院專業人才，專科技術，科研成果為主；以醫療信息咨詢，健康宣教為輔。

第十一條 四部機關及醫療科室各指定一名信息聯絡員，負責本部門或單位的信息的收集、整理及提供。各部門負責對各業務口資料的保密審核。

第十二條 各單位原則上每月提供一份上網信息資料到網站管理機構。

第五章 獎勵與懲罰

第十三條 具備下列條件之一的單位和個人，醫院將給予表彰或獎勵：

1、模範遵守網站管理規定，並認真執行的單位和個人。

2、為網站的建設、管理積極提出合理化建議並被採用且有顯著效益的單位和個人。

3、積極進行網站系統開發的科室個人，積極為網站提供有效信息資料的單位和個人。

第十四條 具有下列行為之一的單位和個人，根據情節輕重，分別給予批評教育、經濟處罰、紀律處分或根據有關保密規定進行處理；對嚴重違反國家、軍隊的法律法規，觸犯刑法的，在追究當事人刑事責任的同時，還要追究主管領導責任。

1、造成失泄密事故的單位和個人。

2、破壞網站系統或造成網站設備、資源損壞的單位和個人。

3、其他違反本條例之規定的單位和個人。

第六章 附 則

第十五條 本規定由醫務部醫療科負責解釋。

第十六條 本規定自發布之日起施行。

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《醫療機構規章制度》

一、門診工作制度
1.診所醫生在所長領導下開展工作，不斷加強業務學習，提高業務水平。
2.工作中要做到體貼關心病員，熱情主動、態度和藹，用文明語言熱心解答病員的詢問。
3.診斷、檢查疾病要認真細致並做好門診病人登記，做好疫情報告。
4.門診處方、觀察病例要嚴格按照處方和觀察病例的書寫要求與格式書寫。
5.對危重、疑難、手術等復雜疾病及時請上級（衛生院）醫生會診或提出轉診意見。
6.對高燒病員、極危重、老幼病人應優先安排就診。
7.門診應保持清潔整齊、不斷改善門診環境。宣傳衛生防病知識、健康教育、計劃生育等知識。
8.醫生要採取高效、經濟的治療方法，合理用葯，盡量減輕病員負擔。
二、治療室工作制度
1.保持室內清潔，每做完一項處理要隨時清理；每天消毒一次。除醫生和被治療病人外，其他人員不許進入。
2.器械物品放在固定位置；清潔區、污染區嚴格分開。
3.嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。
4.無菌持物鉗浸泡液每周更換兩次。
5.無菌物品必須註明滅菌日期、超過一周者必須重新消毒。
6.嚴格執行消毒隔離制度，做好消毒記錄及器械消毒液的配置、更換記錄，防止交叉感染。
7.注射、處置前必須嚴格執行「三查七對」制度。
8.配葯前要檢查葯品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕；有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，不得使用。
9.易過敏葯物，給葯前應詳細詢問有無過敏史，需作葯敏試驗者必須作葯敏試驗。特殊葯品要反復核對，給多種葯物時要注意配伍禁忌。
10.注射、處置時，病人如提出疑問，應及時查對，確認無誤後方可進行。

3. 醫療技術臨床相關規章制度有哪些

醫療技術臨床應用管理辦法
第一章 總 則

第一條 為加強醫療技術臨床應用管理，建立醫療技術准入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等有關法律、法規和規章，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫療技術，是指醫療機構及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而採取的診斷、治療措施。
第三條 醫療機構開展醫療技術臨床應用應當遵守本辦法。
第四條 醫療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則。
醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務相適應，具有符合資質的專業技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系，並遵守技術管理規范。
第五條 國家建立醫療技術臨床應用准入和管理制度，對醫療技術實行分類、分級管理。
第六條 衛生部負責全國醫療技術臨床應用管理工作。
縣級以上地方衛生行政部門負責本轄區醫療技術臨床應用監督管理工作。
第二章 醫療技術分類分級管理

第七條 醫療技術分為三類：
第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。
第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。
第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：
（一）涉及重大倫理問題；
（二）高風險；
（三）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；
（四）需要使用稀缺資源；
（五）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。
第八條 衛生部負責第三類醫療技術的臨床應用管理工作。
第三類醫療技術目錄由衛生部制定公布，並根據臨床應用實際情況，予以調整。
第九條 省級衛生行政部門負責第二類醫療技術臨床應用管理工作。
第二類醫療技術目錄由省級衛生行政部門根據本轄區情況制定並公布，報衛生部備案。
省級衛生行政部門不得將衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術列入本行政區醫療技術目錄。
第十條 第一類醫療技術臨床應用由醫療機構根據功能、任務、技術能力實施嚴格管理。
第十一條 醫療機構應當依法准予醫務人員實施與其專業能力相適應的醫療技術。
第十二條 醫療機構開展的臨床檢驗項目必須是衛生部公布的准予開展的臨床檢驗項目。
第十三條 醫療機構不得在臨床應用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術。
第三章 醫療技術臨床應用能力審核

第十四條 屬於第三類的醫療技術首次應用於臨床前，必須經過衛生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查。
第十五條 第二類醫療技術和第三類醫療技術臨床應用前實行第三方技術審核制度。
對醫務人員開展第一類醫療技術臨床應用的能力技術審核，由醫療機構自行組織實施，也可以由省級衛生行政部門規定。
第十六條 衛生部指定或者組建的機構、組織（以下簡稱技術審核機構）負責第三類醫療技術臨床應用能力技術審核工作。
省級衛生行政部門指定或者組建的技術審核機構負責第二類醫療技術臨床應用能力技術審核工作。
衛生部可以委託省級衛生行政部門組織對指定的第三類醫療技術進行臨床應用能力技術審核工作。
第十七條 技術審核機構應當符合下列條件：
（一）有健全的組織機構和完善的管理體系；
（二）在醫學專業領域具有權威性；
（三）學術作風科學、嚴謹、規范；
（四）省級以上衛生行政部門規定的其他條件。
第十八條 技術審核機構應當建立審核工作制度，制定並公布醫療技術臨床應用能力技術審核程序，並根據工作需要建立專家庫。
審核工作制度、程序和專家庫名單報送指定其承擔技術審核工作的衛生行政部門備案。
第十九條 技術審核機構專家庫成員應當由醫學、法學、倫理學、管理學等方面的人員組成，並符合下列條件：
（一）熟悉、掌握有關法律、法規和規章；
（二）具有良好的職業品德、專業知識和業務能力；
（三）受聘於醫療衛生機構、高等院校、科研機構或者法律服務機構，並擔任相應高級專業技術職務3年以上；
（四）健康狀況能夠勝任評價工作；
（五）省級以上衛生行政部門規定的其他條件。
技術審核機構聘請上述人員進入專家庫可以不受行政區域限制。
第二十條 專家庫成員參加技術審核工作實行迴避制度和責任追究制度。
第二十一條 醫療機構開展第二類醫療技術或者第三類醫療技術前，應當向相應的技術審核機構申請醫療技術臨床應用能力技術審核。符合下列條件的醫療機構可以向技術審核機構提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請：
（一）該項醫療技術符合相應衛生行政部門的規劃；
（二）有衛生行政部門批準的相應診療科目；
（三）有在本機構注冊的、能夠勝任該項醫療技術臨床應用的主要專業技術人員；
（四）有與開展該項醫療技術相適應的設備、設施和其他輔助條件；
（五）該項醫療技術通過本機構醫學倫理審查；
（六）完成相應的臨床試驗研究，有安全、有效的結果；
（七）近3年相關業務無不良記錄；
（八）有與該項醫療技術相關的管理制度和質量保障措施；
（九）省級以上衛生行政部門規定的其他條件。
第二十二條 醫療機構申請醫療技術臨床應用能力技術審核時，應當提交醫療技術臨床應用可行性研究報告，內容包括：
（一）醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；
（二）開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案；
（三）該項醫療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標准、評估方法，與其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；
（四）開展該項醫療技術具備的條件，包括主要技術人員的執業注冊情況、資質、相關履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；
（五）本機構醫學倫理審查報告；
（六）其他需要說明的問題。
第二十三條有下列情形之一的，醫療機構不得向技術審核機構提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請：
（一）申請的醫療技術是衛生部廢除或者禁止使用的；
（二）申請的醫療技術未列入相應目錄的；
（三）申請的醫療技術距上次同一醫療技術未通過臨床應用能力技術審核時間未滿12個月的；
（四）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。
第二十四條 未通過審核的醫療技術，醫療機構不得在12個月內向其他技術審核機構申請同一醫療技術臨床應用能力再審核。
第二十五條 技術審核機構接到醫療機構醫療技術臨床應用能力技術審核申請後，對於符合規定條件的，應當予以受理，並自受理之日起30日內，組織相關專業專家按照審核程序和醫療技術管理規范，對醫療機構進行醫療技術臨床應用能力技術審核，並出具技術審核報告。
第二十六條 技術審核機構可以根據工作需要，向有關人員了解情況或者到現場核實有關情況。
第二十七條 醫療技術臨床應用能力技術審核結論實行合議制。參加醫療技術臨床應用能力技術審核的人員數量應當為3人以上單數，每位審核人員獨立出具書面審核意見並署名。
技術審核機構根據半數以上審核人員的意見形成技術審核結論。技術審核機構對審核過程應當做出完整記錄並留存備查，審核人員的審核意見與審核結論不同的應當予以註明。
技術審核機構應當確保技術審核工作的科學、客觀、公正，並對審核結論負責。
第二十八條 技術審核機構應當自做出審核結論之日起10日內，將審核結論送達申請的醫療機構。
第二十九條 技術審核機構應當將醫療技術臨床應用申請材料、審核成員書面審核意見、審核成員信息、審核結論等材料予以永久保存。
第三十條 技術審核機構開展技術審核工作可以按照規定收取相關費用。
第三十一條 技術審核機構應當將審核結果報相應的衛生行政部門。
技術審核機構每年向指定其承擔技術審核工作的衛生行政部門報告年度開展技術審核工作情況；未在規定時間報告年度工作情況的，衛生行政部門不再指定其承擔技術審核工作。
第四章 醫療技術臨床應用管理

第三十二條 省級衛生行政部門負責審定第二類醫療技術的臨床應用。
衛生部負責審定第三類醫療技術的臨床應用。
第三十三條 醫療機構同時具備下列條件時，省級以上衛生行政部門方可審定其開展通過臨床應用能力技術審核的醫療技術：
（一）技術審核機構審核同意意見；
（二）有衛生行政部門核准登記的相應診療科目；
（三）該項醫療技術與醫療機構功能、任務相適應；
（四）符合相應衛生行政部門的規劃；
（五）省級以上衛生行政部門規定的其他條件。
第三十四條 醫療機構開展通過臨床應用能力技術審核的醫療技術，經相應的衛生行政部門審定後30日內到核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門辦理診療科目項下的醫療技術登記。經登記後醫療機構方可在臨床應用相應的醫療技術。
第三十五條 衛生行政部門應當在醫療機構《醫療機構執業許可證》副本備注欄註明相應專業診療科目及其項下准予登記的醫療技術，並及時向社會公告。
第三十六條 醫療機構應當有專門的部門負責醫療技術臨床應用管理和第一類醫療技術臨床應用能力技術審核工作。
第三十七條 醫療機構應當建立醫療技術分級管理制度和保障醫療技術臨床應用質量、安全的規章制度，建立醫療技術檔案，對醫療技術定期進行安全性、有效性和合理應用情況的評估。
第三十八條 醫療機構應當建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：
一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；
二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；
三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；
四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。
第三十九條醫療機構應當對具有不同專業技術職務任職資格的醫師開展不同級別的手術進行限定，並對其專業能力進行審核後授予相應的手術許可權。
第四十條 醫療機構應當自准予開展第二類醫療技術和第三類醫療技術之日起2年內，每年向批准該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門報告臨床應用情況，包括診療病例數、適應證掌握情況、臨床應用效果、並發症、合並症、不良反應、隨訪情況等。
必要時，相應的衛生行政部門可以組織專家進行現場核實。
第四十一條醫療機構在醫療技術臨床應用過程中出現下列情形之一的，應當立即停止該項醫療技術的臨床應用，並向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告：
（一）該項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用；
（二）從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用；
（三）發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良後果；
（四）該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患；
（五）該項醫療技術存在倫理缺陷；
（六）該項醫療技術臨床應用效果不確切；
（七）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。
第四十二條醫療機構出現第四十一條第（一）、（二）款情形的，負責醫療機構診療科目登記的衛生行政部門應當及時注銷醫療機構診療科目項下的相應醫療技術登記，並向社會公告。
第四十三條醫療機構出現第四十一條第（三）、（四）、（五）、（六）款情形的，批准該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門應當立即組織專家對醫療機構醫療技術臨床應用情況進行復核。必要時，可以組織對醫療技術安全性、有效性進行論證。根據復核結果和論證結論，批准該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門及時做出繼續或者停止臨床應用該項醫療技術的決定，並對相應的醫療技術目錄進行調整。
第四十四條醫療機構出現下列情形之一的，應當報請批准其臨床應用該項醫療技術的衛生行政部門決定是否需要重新進行醫療技術臨床應用能力技術審核：
（一）與該項醫療技術有關的專業技術人員或者設備、設施、輔助條件發生變化，可能會對醫療技術臨床應用帶來不確定後果的；
（二）該項醫療技術非關鍵環節發生改變的；
（三）准予該項醫療技術診療科目登記後1年內未在臨床應用的；
（四）該項醫療技術中止1年以上擬重新開展的。

第五章 監督管理

第四十五條縣級以上地方衛生行政部門應當加強對醫療機構醫療技術臨床應用情況的監督管理。
第四十六條 縣級以上衛生行政部門進行監督檢查時，有權採取下列措施：
（一）進入工作現場了解情況，調查取證；
（二）查閱、復制有關資料；
（三）責令醫療機構立即改正違法違規行為。
第四十七條衛生行政部門應當定期對醫療機構醫療技術臨床應用情況進行審核。在定期審核過程中發現本辦法第四十一條規定情形的，衛生行政部門要按照本辦法第四十二、四十三條規定，做出是否注銷醫療機構診療科目項下該項醫療技術登記、繼續或者停止臨床應用該項醫療技術的決定。
第四十八條醫療機構違反本辦法第三十四條規定，未經醫療機構診療科目項下醫療技術登記擅自在臨床應用醫療技術的，由衛生行政部門按照《醫療機構管理條例》第四十七條的規定給予處罰。
第四十九條醫療機構出現下列情形之一的，衛生行政部門不予醫療機構診療科目項下醫療技術登記；已經准予登記的，應當及時撤銷醫療技術登記：
（一）在醫療技術臨床應用能力技術審核過程中弄虛作假的；
（二）不符合相應衛生行政部門規劃的；
（三）未通過醫療技術臨床應用能力技術審核的；
（四）超出登記的診療科目范圍的；
（五）醫療技術與其功能、任務不相適應的；
（六）雖通過醫療技術臨床應用能力技術審核，但不再具備醫療技術臨床應用條件的；
（七）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。
第五十條 醫療機構出現下列情形之一的，衛生行政部門應當立即責令其改正；造成嚴重後果的，依法追究醫療機構主要負責人和直接責任人員責任：
（一）臨床應用衛生部廢除或者禁止使用的醫療技術的；
（二）違反本辦法第十四條規定擅自臨床應用新的第三類醫療技術的；
（三）臨床應用未經醫療技術臨床應用能力技術審核的醫療技術的；
（四）未按照本辦法第四十條規定向衛生行政部門報告醫療技術臨床應用情況的；
（五）未按照本辦法第四十一條規定立即停止醫療技術臨床應用的；
（六）未按照本辦法第四十四條規定重新申請醫療技術臨床應用能力技術審核，或者擅自臨床應用需要重新進行醫療技術臨床應用能力技術審核的醫療技術的；
（七）違反本辦法其他規定的。
第五十一條 醫療機構准予醫務人員超出其專業能力開展醫療技術給患者造成損害的，醫療機構承擔相應的法律和經濟賠償責任；未經醫療機構批准，醫務人員擅自臨床應用醫療技術的，由醫務人員承擔相應的法律和經濟賠償責任。
第五十二條 醫療機構和執業醫師在醫療技術臨床應用過程中有違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《人體器官移植條例》等法律、法規行為的，按照有關法律、法規處罰。
第五十三條省級以上衛生行政部門應當加強對技術審核機構技術審核工作的監督管理。技術審核機構出現下列情形之一的，指定其承擔技術審核工作的衛生行政部門應當取消其技術審核機構資格：
（一）通過醫療技術臨床應用能力技術審核的醫療機構不具備醫療技術臨床應用能力的；
（二）超出技術審核許可權或者超出省級以上衛生行政部門公布的醫療技術目錄，進行醫療技術臨床應用能力技術審核的；
（三）受理衛生部廢除或者禁止使用醫療技術臨床應用能力技術審核申請的；
（四）嚴重違反技術審核程序的；
（五）不能按照本辦法規定完成技術審核工作的；
（六）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。
技術審核機構在第（一）、（二）、（三）、（四）項情形下做出的審核結論，衛生行政部門不作為批准醫療機構醫療技術臨床應用和診療科目項下醫療技術登記的依據；已經准予登記的，衛生行政部門應當及時予以撤銷。
第五十四條技術審核機構應當對參加技術審核工作的專家庫成員進行年度考核，對年度考核不合格或者發現有下列情形之一的，取消其專家庫成員資格，5年內不再聘請其承擔技術審核工作，並及時通報其所在單位及指定技術審核機構的衛生行政部門：
（一）在技術審核工作中不能科學、客觀、公正地提出評價意見的；
（二）嚴重違反技術審核程序的；
（三）不能按照本辦法規定完成技術審核工作的；
（四）在技術審核過程中弄虛作假、收受財物或者牟取其他不正當利益的；
（五）省級以上衛生行政部門規定的其他情形。
第五十五條技術審核機構工作人員在技術審核過程中濫用職權、弄虛作假或者非法收受財物以及牟取其他不正當利益的，技術審核機構應當禁止其參與技術審核工作，並由其所在單位給予行政處分。技術審核機構5年內不得再聘任其參加技術審核工作。
第五十六條 衛生行政部門及其工作人員違反規定干預技術審核工作的，上級衛生行政部門或者工作人員所在的衛生行政部門應當及時糾正；後果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人員行政處分。

第六章 附 則

第五十七條 本辦法發布前已經臨床應用的第三類醫療技術，醫療機構應當在本辦法實施後6個月內按照本辦法規定向技術審核機構提出醫療技術臨床應用能力技術審核申請。在本辦法實施後6個月內沒有提出技術審核申請或者衛生行政部門決定不予診療科目項下醫療技術登記的，一律停止臨床應用第三類醫療技術。
本辦法發布前已經臨床應用的第一類醫療技術和第二類醫療技術臨床應用能力技術審核與診療科目項下醫療技術登記由省級衛生行政部門規定。
第五十八條異種幹細胞治療技術、異種基因治療技術、人類體細胞克隆技術等醫療技術暫不得應用於臨床。
第五十九條第三類醫療技術臨床試驗管理辦法由衛生部另行制定。
第六十條 法律、法規對醫療技術臨床應用有專門規定的，從其規定。
第六十一條本辦法自2009年5月1日起施行。

附件
第三類醫療技術目錄
一、涉及重大倫理問題，安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證的醫療技術：克隆治療技術、自體幹細胞和免疫細胞治療技術、基因治療技術、中樞神經系統手術戒毒、立體定向手術治療精神病技術、異基因幹細胞移植技術、瘤苗治療技術等。
二、涉及重大倫理問題，安全性、有效性確切的醫療技術：同種器官移植技術、變性手術等。
三、風險性高，安全性、有效性尚需驗證或者安全性、有效性確切的醫療技術：利用粒子發生裝置等大型儀器設備實施毀損式治療技術，放射性粒子植入治療技術，腫瘤熱療治療技術，腫瘤冷凍治療技術，組織、細胞移植技術，人工心臟植入技術，人工智慧輔助診斷治療技術等。
四、其他需要特殊管理的醫療技術：基因晶元診斷和治療技術，斷骨增高手術治療技術，異種器官移植技術等。

4. 二級醫院信息科上牆的制度都有哪些

二級醫院基本標准

本標準是審定二級醫院資格的必備條件，達到本標准合格線者才能參加等級評審。

一、醫院規模

應具有與二級醫院任務、功能、技術水平及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床不少於100張。

2.每床單元必備設施達到規定的要求（見附件六）。

3.每床建築面積不少於45平方米。

4.每床病室凈使用面積不少於5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建築面積不少於3平方米。

6.病床與醫院正式職工人數之比為1∶1.3-1.5。

7.必須配備具有國家認定資格的衛生技術人員。衛生技術人員佔全院職工總數不少於75%。

二、醫院功能與任務

（一）醫療衛生服務

對社區能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務。

1.承擔地區（地、市、縣）內的常見病、多發病和較疑難病症診治任務；搶救急危重症；接受一級醫療衛生機構的轉診。

2.開展日常院前急救；承擔災害事故的現場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內急救。

3.開展健康教育，掌握社區的疾病動態。參與社區內預防保健和康復服務工作。

（二）與醫療相結合開展教學、科研工作

1.能承擔基層醫療單位中各類衛生技術人員的進修、培訓和本院職工的在職教育。

2.能承擔中等衛生學校臨床教學及中等以上醫學衛生學校學生的臨床實習任務。

3.能承擔省或市級科研項目。

（三）指導基層

與有關部門協作指導地區內基層醫療衛生單位做好社區治療、預防保健、康復和精神衛生等工作。與一級醫院建立經常性的業務關系，開展雙向轉診，幫助開展新技術，解決疑難問題和培訓衛生技術及管理人員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理

必備的有：

1.行政管理組織

2.醫療、預防、教學、科研管理組織

3.護理管理組織

4.財務管理組織

5.總務保障組織

6.思想政治工作和職業道德教育管理組織

7.必備委員會

（二）制度管理

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》的要求和關規定，結合醫院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規章制度，並有相應的教育、執行、監督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應包括：

1.醫院工作制度

2.各級各類人員崗位責任制

3.各項技術操作規程

4.職工繼續教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領導分管行政工作。

2.有遠期發展規劃、年度工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步 驟、以及檢查總結。

3 .醫院有各項行政管理工作制度，並組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫院大事記錄。

5.院領導要經常深入科室、社區了解情況、徵求意見，改進工作。

（四）醫療管理

1.有健全的醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一位副院分管醫療工作。

2.制訂切實可行的全院醫療建設規劃和工作計劃並組織實施。

3.有健全的醫療工作制度 ，切實可行的技術操作規程和醫療護理質量標准。

4.建立健全醫療質量管理組織，定期活動，對醫療、護理、醫技質量進行監督、檢查、評價，並提出改進意見。必備的質量管理組織有：醫療護理質量管理委員會、葯事管理委員會、院內感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強業務人員的技術培訓、考核，建立衛生技術人員業務技術檔案。

6.非國家認定資格的技術人員，不得直接從事醫療醫技和護理技術工作。

（五）護理管理

按《護理管理標准及評審辦法》的有關要求管理。

（六）教學、科研管理

教學：

1.有健全的教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作。

2.有切實可行的教學規劃和工作計劃，並組織實施。

3.有健全的教學工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。

4.有相應的教學設施與設備。

5.衛生部認定的「教學醫院」，按衛生部《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》（待發）進行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負責科研管理並有相應的工作制度。

2.建立科技人員、科研成果檔案。

3.有鼓勵開展醫學和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。

2.應設立圖書館（室），並且有足夠數量的醫學圖書和期刊。

3.有處理醫療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。

4.院內各部門提供的信息應真實、完整、准確，並及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據《中華人民共和國計量法》，醫院必須加強計量工作管理。

1.有負責計量管理工作的部門或人員。

2.建立有關計量管理制度，主要包括：

（1）計量管理辦法。

(2)計量人員崗位責任制。

（3）計量器具周期檢定製度。

3.採用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。

（九）財務管理

1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，並有健全的崗位責任制度和工作制度。

2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執行醫療收費標准，實行明碼標價，接受群眾監督。

3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。

4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監督制度，對違反財經、物價紀律現象應及時嚴肅處理。

（十）審計管理

1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，並具有一定的審計專業知識。

2.對財務收支及有關的經濟活動實行經常性審計監督。

3.對資金財產的安全、完整以及各項內部控制制度的健全、有效，進行監督檢查。

4.經常檢查、評估資金、財產的使用效益並提出改進建議。

5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經法規事件。

（十一）設備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。

2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。

3.醫療設備有定期的保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。

（十二）總務管理

1.有健全的總務管理機構、崗位職責和工作制度。

2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。

3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護車配有基本設備、葯品，隨叫隨到，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

（十三）建築管理

1.醫院的新建、改建和擴建，要經過可行性論證，適應總體發展規劃，資料保存完整。

2.新醫院選址、布局、設計要合理，符合建築規范及衛生學要求。

3.醫院各部分（門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科（室）的建築布局、人物流向合理。室內採光、色彩設計符合衛生學的要求）。

4.醫院舊建築有維修計劃及預算，並認真執行。不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）醫院應有切實可行的質量管理方案。

（二）有院、科兩級質量管理組織。

（三）質量管理的重點是：醫療、護理、醫技、教學、科研和病案質量等。

（四）有質量教育、監督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內感染控制

1.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。

3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛生學要求。

4.有院內感染控制的在職教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監控措施。

7.現場檢驗要達到規定要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

2.制定有關思想政治工作和醫德醫風建設的計劃，並組織實施。

3.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。

4.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，有醫德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。

5. 葯劑科信息管理制度

一、葯劑工作制度 1、依據調配技術常規，及時、准確地調配本院處方。 2、根據臨床需要制備制劑；嚴格按照規范加工、炮製中草葯。 3、葯劑科工作人員必須明確樹立「葯品質量第一」的思想，嚴格執行處方調配，制劑制備，葯庫管理、葯品檢驗及中草葯加工炮製等各項工作制度。 4、經常了解、檢查、監督各臨床科室葯品使用及管理情況，注意抽查分析處方和病例，指導臨床合理用葯。 5、積極宣傳用葯知識，推薦新葯，收集臨床用葯情況，做好葯品療效評價工作。 6、負責全院葯品的預算、采購、供應、保管、統計和報表等工作。 7、密切配合臨床，積極開展葯學科研工作。 8、擔負醫葯院校學生實習；接受基層醫療單位葯劑人員進修及對基層醫療單位葯劑人員工作進行技術指導。 9、葯劑科所屬各科技術崗位必須由葯劑士以上人員承擔，並由葯師以上人員擔任負責人。 10、葯劑科各崗位直接接觸葯品人員，必須每年進行健康檢查 。患有傳染病或者其他可能污染葯品的疾病者，不得從事直接接觸葯品的工作。 二、葯品供應保管制度 1、葯品的供應計劃，應根據我院業務情況，各科室請購計劃，季節發病情況，儲備定額為基礎，由葯劑科編定初步計劃，經葯劑科主任及主管業務院長批准後執行。 2、計劃批准後復寫二份。一份送醫葯公司，作為合同供應計劃，一份存葯劑科備查。 3、購入、調進或入庫的葯品，應由采購經手人，根據原始單據填入庫單，如葯庫人員兼采購人員，則由葯劑科指定適當葯劑人員負責驗收。 4、驗收時如發現實物與原始單據所記載數量、規格、質量等不同，應根據情況查明更正或退換。 5、驗收人對葯品規格及質量性能負責檢查，必要時，進行分析化驗或檢驗。 6、購回之葯品應及時(最多不超過三日)辦理驗收入庫手續。 7、葯品保管： ①葯庫應按照葯品性質分類保管，注意溫度、濕度、通風、光線等條件，防止葯品過期失效、蟲蝕、霉壞、變質。 ②按性質分類的葯品應分別保管，編號管理，並設立賬卡，隨時登記，保證帳物相符。 ③各種收支憑證，應分類按月保存備查。 ④葯庫門窗應注意關鎖，設消防設施，嚴禁吸煙，防止火災。 ⑤有關毒、限劇葯的保管，按「毒、限劇葯管理制度」執行； 8、領發 ①各科室向葯庫領取葯品、除特殊情況外，一律應定期領取。 ②各科(中心)應填寫正式領物單，方可領取，葯劑科要在業務上加以指導，並經常檢查葯品質量和使用、保管情況。 ③領物單應填一式二份，一份作葯庫登記憑單，一份由領用單位存查。發出葯品應及時登錄帳卡。 ④有關毒、限劇葯的領發，應按「毒，限劇葯管理制度」的規定執行。 9、統計報銷 ①葯品統計報銷表應做到正確、及時、按期報送規定的部門。葯劑科一般做葯品原、進、銷、存的數量品種的統計，表報中有關金額核算應由財會部門負責協助。 ②葯品統計范圍，葯劑科直接或間接掌握的麻醉葯品、毒、限劇葯及貴重葯品，葯劑科應在月終進行一次盤點，以處方實際消耗量為該月消耗量。毒葯、限劇葯的統計報銷，按「毒、限劇葯管理制度」的有關規定執行。 ③有關麻醉葯品的統計報銷，應按國家有關管理麻醉葯品的規定執行。 ④負責物資保管責任的葯工人員、在調動工作時必須辦理交接手續。 三、西葯調劑室工作制度 1、調劑人員應憑本院正式處方或領葯單，調配發葯。 2、調劑人員收方後對處方內容逐項進行審查，無誤後方可調配。處方內容如有不妥或錯誤時，應與開方醫生聯系，經醫生更正並重新簽名後，再進行調配。 3、處方應按照調配技術常規和操作規程進行，調配完畢後，由配方人在處方上簽名並經他人復核無誤在處方上簽名後，方可發葯。 4、發葯時應將病人姓名、用葯方法、用量及注意事項註明，並向病人交待清楚。急症處方應優先調配。 5、分裝葯品時，分裝人員應詳細登記、核對、簽名。 6、調配毒性、麻醉、精神葯品要按有關規定執行。 7、調劑室內貯葯瓶應符合要求，瓶簽應按規定用中文或拉丁文書寫清楚，註明葯品名稱、規格、常用量和極量。 8、保持室內整潔、葯品、物品分類放置有序。 9、進行差錯事故登記。 四、中葯房工作制度 1、中葯房收到處方後，對處方中各項內容審查無誤後方可調配，調配後經過復核方可煎葯或發出。 2、調配中葯處方必須准確稱量，不得估計抓葯，方中葯物如有缺少或代用，應在徵得處方醫師同意並簽名後方可配方。 3、方劑中如有需先煎、後下、另煎、、溶化、沖服等葯材，必須單包並註明，需臨時炮製的葯材，應按處方要求進行加工，煎葯時切實按要求煎煮，以保證葯效。 4、中葯處方的限量一般不超過1周，毒性中葯每次處方劑量不得超過2日極量。 5、加工炮製毒性中葯，必須按照《中華人民共和國葯典》或有關中葯炮製的規定進行，葯材符合要求後方可供配方或配製制劑，處方中凡未註明「生用」的毒性中葯，應給炮製品。 6、配製中葯制劑，應按《中華人民共和國葯典》的要求執行。 7、中葯庫應建立帳、卡，毒性中葯和貴重中葯材應設專櫃、專帳，由專人保管，對庫存葯材應定期檢查，及時做好出、入帳，有計劃地補充。 8、對庫存葯材應當按不同性質和功能分別妥善保管，除需要密閉保存的品種外，應定期通風晾曬，庫內應有防潮、防蟲、防鼠等措施，變質霉壞葯材不得供葯用。 五、病房小葯櫃管理制度 1、病房小葯櫃所有葯品，只能供應住院病員，按醫囑使用，其他人員不得私自取用。 2、病房小葯櫃，應指定專人管理，負責領葯和保管工作。 3、定期清點，檢查葯品、防止積壓、變質。如發現有沉澱變色，過期、標簽模糊等葯品時，停止使用，並報葯劑科處理。 4、毒、麻、限劇葯品，應設專用抽屜存放，嚴格加鎖，並按需要保持一定基數。動用後，由醫師開專用處方，向葯房領回。每日交班時，必須交點清楚。 5、葯劑科對病房小葯櫃，要定期檢查核對葯品種類、數量是否相符，有無過期變質現象，毒、麻、限劇葯品管理是否符合規定。 六、中葯庫管理制度 1、根據本院醫療需要，編制葯品購置計劃，經科主任審查，報院長批准後執行。 2、采購時應嚴格執行采購計劃。對質量有疑、蟲蛀、霉爛、變質、失效、假葯等，嚴禁采購、入庫。 3、購入、調進或退庫的葯品，由采購人或經手人根據原始單據填寫入庫單，會同保管人員，共同對葯品數量，質量進行驗收，合格無誤，方可入庫。驗收人員須在單據上簽字蓋章，以示負責。采購人員憑驗收簽字後的發票，辦理財務報銷手續。 4、應定期對庫存葯品進行檢查，注意葯庫室內溫度、濕度、通風及光線等，防止蟲蛀、鼠咬、發霉、泛油、變色、風化等。葯材倉庫應定期熏倉。葯品應按其性質分類定位存放，標簽醒目。庫房應保持整潔。每年或半年應進行一次清庫查點，合理報損，做到帳物相符。 5、毒性葯品應嚴格按有關規定管理 。貴重葯品應專人專櫃加鎖保管，嚴格執行領發手續，及時清點，做到帳物相符。 6、領葯時應提前編造領葯單，保管員根據庫存量填寫出庫單，並由領葯人點數簽字，一式三聯作出庫、記賬、領葯憑證。葯庫不得配發處方。搶救病人急需配發時，應及時補辦手續，不得憑處方記賬。 7、凡需加工炮製的葯材，由加工炮製人員領出，按要求加工炮製後，重新入庫。入庫前保管員對數量、質量進行驗收，損耗應在規定限度內。 8、葯品統計報表應做到正確及時，葯品 實行數量統計、金額管理。 認真執行葯價政策。 9、中成葯管理可參照西葯庫管理制度執行。 七、葯品統計報告制度 1、葯劑科的統計工作，是保證葯材計劃供應，及時反映消耗用量和庫存情況，做好葯物管理、核算、報銷的一項重要工作，必須固定專人負責，切實做好統計工作。 2、葯劑科的各部門應根椐需要建立健全各項統計制度，並及時、准確地作出符合實際的統計報表，按時上報院領導及有關部門。 3、幾項主要統計報表 ①葯品逐日消耗統計表。 ②葯庫的收、付、存月報表 。 ③葯材盤存明細表。 ④葯材盈、虧報告表。 ⑤葯材損耗報告表。 4、統計范圍及要求： （1）根據中國葯典規定的全部中西麻醉葯品，醫療用毒性葯品、精神葯品、自費葯、進口葯及貴重葯（就使用價值及經濟價值而定），按處方逐日統計消耗，品種自定。 （2）葯材清點 ①凡作逐日消耗的葯品，必須於月終進行徹底盤點，並做出盤點明細表，作為統計月報依據。 ②其他葯材根據上級和有關部門要求定期盤點。 ③年終盤點，核對賬目，綜合報告，檢查分析葯材庫存及儲備定額情況。 （3）葯材報表要求： ①葯庫收、付、存月報：根據上月結存，本月購入和領入葯、本月消耗與支出、月終盤存四項作出報表，上報院領導和財務部門，並按有關規定報核葯材消耗支出。 ②盈虧報表、損耗報表應每季據實綜合上報院領導及有關部門。上述報表均應一式三份，報院領導一份，財務部門一份，一份備查。 八、麻醉葯品、毒性葯品與精神葯品管理制度 1、麻醉葯品的品種，系指《中華人民共和國麻醉葯品管理條例》所規定的品種，如鴉片類、嗎啡類、可卡因類等和衛生部所核定的其他易成癮癖的毒性葯品及其制劑。毒性葯品與精神葯品的品種，系指中國葯典附錄及衛生部和其它有關規定的品種，均應列入。 2、麻醉葯品、毒性葯品與精神葯品，必須遵照國家公布的《麻醉葯品管理暫行條例》及其施行細則和《醫療性毒性葯品管理辦法》、《精神葯品管理辦法》的規定進行管理。 3、葯劑科必須嚴格監督各醫療科(室)合理使用麻醉葯品，如發現濫用情況有權拒發，並應直接向院長和醫務處報告，以便及時檢查、處理。 4、葯劑科和各醫療科(室)，均必須建立健全麻醉葯品、醫療用毒性葯品及精神葯品的管理制度，設置加鎖專櫃、具有明顯標志的專用瓶簽，指定專人負責管理。 5、葯劑科對麻醉葯品、醫療用毒性葯品和精神葯品，應定期清查。取用麻醉葯品後應按處方隨時登記注銷(設置專用帳卡)。每日對用量與存量核對一次，統計人員應定期查核。 6、處方中的麻醉葯品、醫療用毒性葯品和精神葯品名稱不得簡化。調配人員接方後須嚴格認真審查，配方後須經另一人核對(夜班例外)方准發出。 7、大專院校畢業有二年以上臨床經驗、中專畢業有五年以上臨床經驗或相當於同水平的醫師，經醫務處審核，院長批准，將醫師名單送葯劑科備查，方可有麻醉葯品處方權。 8、麻醉葯品、醫療性毒性葯品與精神葯品處方，一次劑量一般不超過常用量，麻醉葯品、醫療用毒性葯品一次處方總量不得超過一日極量，毒性中葯不得超過二日極量。超過常用量時，必須由醫師另行簽字；超過極量時需經醫師所在科(室)的科主任批准，外用葯不在此限。 9、醫師所書寫的麻醉葯品注射劑，一律限在本院使用。如有特殊情況必須帶回使用時，應由醫師在處方上註明，並經醫務處審查批准，辦理麻醉葯品應用卡，調劑室方可配發。只限一次用量。 10、醫院臨床確診的晚期癌症患者，確需連續使用麻醉葯品時，須憑醫院醫師診斷書，經醫務處審查批准，辦理麻醉葯品應用卡。 11、哮喘、神經官能症、精神病及其他慢性病等特殊需要的患者，需連續使用或超量使用醫療性毒性葯品、精神葯品時，要由醫師在處方上簽署意見，可做特殊處理。 12、調劑室的麻醉葯品、醫療用毒性葯品、精神葯品實行定額管理。在交接班時，應嚴格履行交接手續。保管人員工作調出時，要履行交接手續，葯劑科負責人監交。 13、對少數破損、短少等麻醉葯品的處理，可按季匯總列表，說明理由，經科主任批准，報主管院長備案。醫療科(室)剩餘麻醉葯品，應按退葯手續隨時交葯劑科，不得積存。 14、葯劑科應定期到各醫療科(室)檢查麻醉葯品、醫療用毒性葯品與精神葯品的使用和保管情況，並將檢查結果報告院長。 15、葯劑人員應做好宣傳工作，廣泛宣傳麻醉葯品管理的有關規定，發動群眾共同管好，保證麻醉葯品合理使用，杜絕流弊。 16、麻醉葯品的處方應單獨裝訂成冊，保管三年備查。醫療性毒性葯品和精神葯品的處方應保存兩年備查。普通處方保存一年。