淺談醫療文書簽字與法律責任

『壹』 從醫療文書書寫的重要性談談如何有效避免醫療糾紛

醫療糾紛的增加影響和干擾了醫院的正常工作，如何降低醫療糾紛的發生，給醫院帶來了新的研究課題和思索。一、加強醫療管理，提高醫療質量。二、強化法律意識，需具備:糾紛意識、舉證責任意識、自我保護意識，樹立法制觀念。

隨著我國公民法律意識的提高，醫療糾紛也呈增加趨勢，這嚴重影響和干擾了醫院的正常工作。新的《醫療事故處理條例》已於2002年9月1日正式實施，這為降低醫療糾紛提供了法律依據，對醫療衛生事業健康發展和保持社會穩定具有重要的現實意義和應用價值。如何避免醫療糾紛的發生，給醫院帶來了新的研究課題和思索。

1 加強醫療管理，提高醫療質量

加強醫德醫風教育，組織醫務人員認真學習首都衛生系統文明服務規范，使其牢固樹立以病人為中心的服務理念，尊重病人的合法權益，轉換觀念，變被動為主動想方設法為病人提供方便，滿足病人的需求，提高自身人文素養。

建立健全醫療管理制度，設立獎罰機制，教育業務人員加強責任心，嚴格執行各項規章制度，堅持三查七對，做到恪盡職守，嚴防醫療事故的發生。《醫療事故處理條例》第二條規定，醫療事故是指醫療機構及其業務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。第五條規定，醫療機構及其業務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。
醫療機構醫務人員不能存在僥幸心理，醫院避免醫療糾紛的根本方法就是在醫療活動中杜絕失職行為。失職行為是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反上述醫療衛生方面的國家法律或職業規范的行為。

當今高科技迅猛發展，全球經貿往來擴大，醫務人員要樹立國際化大市場的觀念，強化競爭意識，適應多國家、多民族、多元化服務，提升文化、學歷和多學科知識，加強業務學習，以便提高醫療技術水平，以適應當今時代的發展，滿足病人的就醫需求，提供高質量的醫療服務。

2 強化法律意識，樹立法制觀念

加強法律學習，加大醫療法規的宣傳力度，讓醫務人員懂得學法、守法的重要性，增強其法律意識，使其懂得如何用法律武器保護自己，更重要的是使醫護人員自覺的依法行醫，便可以有效地避免醫療糾紛的發生，這樣就需具備以下3種意識。

2.1 糾紛意識 隨著普通百姓的法律意識、權利意識和維 權意識的提高，醫院和患者之間的醫療糾紛不斷，且呈上升趨勢。因此人們也經常聽到醫院抱怨現在的病人越來越難「伺候」。其實醫院應當在抱怨之餘冷靜地思考，認清當前的形勢和順應時代的潮流，從《醫療事故處理辦法》到《醫療事故處理條例》，法律在向弱勢群體傾斜，立法的進步體現了人文關懷。在這種形勢下，醫院及其醫務人員應當更新觀念，樹立法律意識和糾紛意識，在診療活動中應保持清醒的頭腦，認識到自己的一言一行、一舉一動若稍有不慎就可能侵害到患者的利益，就有可能引發醫療糾紛。

2.2 舉證責任意識 2002年4月1日起施行的《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》，在舉證責任的分配上使醫療機構承擔了較大的責任。該《規定》第四條第八項規定:「因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。」即通常說的「舉證責任倒置」。在醫療訴訟中，原告一般是患者，被告通常是醫院。按照民事訴訟中舉證責任的一般原則，是「誰主張誰舉證」，因此，在一般的民事案件中，通常要由原告承擔主要的舉證責任。而在醫療訴訟案件中，原告只需證明自己曾在被告處接受過診療並在診療後出現了人身損害後果，就算完成了原告的舉證責任，此後，舉證責任的「皮球」就踢給了被告，由醫院提供證據，來證明醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯，如果醫院不能提供充足有利的證據，即舉證不利，將承擔敗訴的結果。

據載，武漢的一家醫院將一患者診斷為雙乳「乳腺增生」，並行了包塊切除手術。術後1個月，患者因感覺手術部位仍有包塊而再次到該醫院就診，並接受了穿刺檢查，醫院給出的結論是「未見異常細胞成分」。患者不放心，到同濟醫院就診，診斷為「乳腺癌」，患者一氣之下將手術醫院告上法庭。主刀醫生在法庭調查中辯解，稱當時手術一完成，他將切除的包塊交給了患者，並開出檢查通知單，囑咐其去做病理切片。但患方則稱，當時醫生只讓她把包塊交給家屬看一下，並未要求她去做病理切片檢查。法庭要求醫院根據「舉證責任倒置」的規則承擔舉證責任，但院方提供的病歷中並沒有記載要求患者做病理切片的相關內容，醫院在舉證期限內也未能提供其它證據材料。因此，法院認定醫生在診療過程中存在未做病理切片檢查的過失，且此過失導致誤診、擴大了患者損害後果的可能，判決院方敗訴。

這個案例提供院方和醫務人員，在診療活動中不能重治療，輕病歷，不能光做不記或光說不記，不能因工作忙而忽視病歷的記載與書寫，因為一旦出現醫療糾紛，法官不僅僅要聽你怎麼說，更重要的是看你在病歷上有沒有記，如何記的。因此，醫院和醫務人員應當有舉證責任意識，應當認識到自己在診療活動中天天接觸、司空見慣的病歷絕不僅僅是記載病人病情和醫務人員診療護理活動的醫療文書，而是很有可能成為日後出現醫療糾紛時的法律文書，成為決定自己在醫療官司中最終命運的重要證據。因而醫療文書輕視不得。

關於如何書寫和管理病歷，《醫療事故處理條例》、《醫 療機構病歷管理規定》和《病歷書寫基本規范（試行）》作了詳細規定，在這里醫院和醫務人員應注意以下幾點:（1）病歷應妥善保管，不得丟失;（2）病歷記載要全面，防止漏記;（3）病歷記載要及時，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6h內據實補記，並加以註明;（4）病歷一旦形成，禁止更改;（5）病歷記載內容應一致，避免前後矛盾;（6）該由患者簽字的地方絕不能省略。

2.3 自我保護意識 防止病歷落到患者手中被塗改、毀棄或被偷梁換柱;防止病人利用假名從醫院騙開證明;醫務人員該說的說，不該說的不說;主觀病歷可拒絕患者復印。

『貳』 你好，請問在醫院做手術，簽字人和醫院都有什麼法律責任

就是同意，醫院對手術的風險和後果以明確告訴你，他們不擔責，

『叄』 請你談談你對規范醫療文書書寫重要性的認識

直觀 公開 有益於促進醫患關系改善
患者不會再有被蒙在鼓了的覺悟了

『肆』 醫生在病歷上冒簽名違反了什麼法律

這屬於偽造病歷的行為，可以爭取醫院承擔全部責任。盡快封存、復印病歷，委託醫學律師評估訴訟風險，視情況起訴維權。切記不要選擇醫學會做任何鑒定！！！

『伍』 法律對手術簽字究竟有何規定

1994年，國務院頒布的《醫療機構管理條例》第三十三條規定:醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時,必須徵得患者同意,並應當取得其家屬或者關系人同意並簽字。
《侵權責任法》第五十五條規定：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的,醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況,並取得其書面同意；不宜向患者說明的,應當向患者的近親屬說明,並取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務,造成患者損害的,醫療機構應當承擔賠償責任。
第五十六條規定:因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經醫療機構負責人或者授權的負責人批准,可以立即實施相應的醫療措施。
第五十五條和第五十六條除了堅持患者本人自主決定權外,可喜地將執業醫師法當年界定的「家屬」縮小到了「近親屬」(包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女),以便在患者意識不清的情況下,由近親屬更好地作出更接近患者本人真實意願的決定。

『陸』 醫療事故的法律責任有幾種

在醫療事故發生後，需要承擔刑事責任時，一般是由醫療人員與醫內療機構承擔，作為責容任主體。醫療人員作為刑事責任主體，其行為特點是，主觀上有重大過失，對患者的生命健康漠不關心；嚴重違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理技術操作規范、常規；造成了極其嚴重的後果，一般指《條例》第4條規定的一級和二級醫療事故，即造成患者死亡、重度殘疾或者造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的。刑法所講的醫務人員應當是指《條例》第55條規定的「負有責任的醫務人員」。

『柒』 關於蓋章簽字的法律責任問題。

村委會可以根據自己了解的居民信息情況作出證明，您的行為相當於是代表村委會作了證明。對於您個人而言，只要沒違反村委會的制度規定，就沒問題。

『捌』 手術前要簽字時那個法律規定的

是《病歷書寫基本規范》規定的，屬部門規章。

《病歷書寫基本規范》第十條規定：

對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字。

患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。

為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

(8)淺談醫療文書簽字與法律責任擴展閱讀：

手術前要簽字的原因：

任何大小、簡單容易、復雜疑難的醫療操作，包括檢查和治療措施都有可能發生意外。有主觀的，也有客觀的。有的可以預見而可以採取措施防止或減少發生，也有的難以預料，還沒有辦法防止或糾治。

病情重、復雜的發生的機會要多一些，但是病情輕的也有可能發生嚴重的意外。醫生和患者以及患者家屬的目標是一樣的，都希望手術順利，不發生任何意外。

手術的必要性和可能發生的意外，醫生應該讓患者以及患者家屬事先有所了解，家屬也可以提出一些問題，幫助醫生了解患者的某些特殊情況，或者過去發生過的一些問題，使醫生能做准備。患者家屬也可以根據醫生給出的一些實際情況決定是否手術。

因此，手術簽字也叫「患者知情同意書」。等醫患雙方都達成共識，可以區分責任界限，避免不必要的醫患糾紛的發生。

手術同意書上的內容都是與手術有關聯的，是醫生在咨詢過程中，反復說明過的內容精煉地以條文形式印刷在紙上。

讓接受手術者簽字，也就是要再次提醒簽字者必須重視手術同意書的內容。在手術前簽字，證明你已經同意醫生在手術同意書中所說的全部事項，理解其含意，並且自願地接受手術。

手術同意書能有效地督促手術醫生實事求是地說明手術目的、過程、效果、愈後及並發症、不理想等做出客觀的解釋及處理方法，接受手術者也可以在手術前將自己的特殊要求記錄在手術同意書上，這使雙方的合法權益均能得到有效地保證。

對手術前無文字記錄的談話，在任何時候、任何場合下都不會有任何的意義。如果沒有術前簽字，手術醫生和病人都要三思而行。