護理記錄單法律效力

A. 請問一般護理記錄單與危重病人護理記錄單有什麼區別

危重護理記錄單有每次測量生命休徵的記錄,一般護理記錄單是記錄病情變化的.我們這就是這樣分的.

B. 一般護理記錄單書寫樣本

護理記錄是護士在進行醫療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫療措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。護理記錄，不僅能反應醫院醫療護理質量、學術及管理水平，而且為醫療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據。但是，長期以來，由於受傳統的生物醫學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內容不規范，護理記錄的質量不保證。下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下，供同行們參考。

1 護理記錄書寫的意義

護理記錄是醫療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫療護理情況，體現了護理工作的內涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質量。

2 護理記錄書寫的內容

2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給葯時應記錄葯品名稱、劑量、服葯後患者的反應等。（4）強調生命體征為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑「觀察」，「觀察」同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前准備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。

3 出院指導

出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。

4 書寫護理記錄相關的注意事項

（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是只執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容准確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。

5 護理記錄存在的問題及對策

5.1 問題

5.1.1 護理記錄不能體現護理動態過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。而目前護理記錄無全國統一標准，未確定護理頻率，多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。

5.1.2 護理記錄不能體現護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施後出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士並未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。

5.1.3 護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照有關規定記錄，對於臨時性的病情觀察、採取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周後的某天夜裡出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。

5.1.4 護理記錄連續性差 我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙於治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性，特別是上一個班次患者採用治療和護理措施後而在下班次出現結果的，下一班要准確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。

5.1.5 護理記錄沒有體現因人施護和因病施護 相同專科的護理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。

5.2 對策

5.2.1 增強護理人員法律意識，提高護理質量 2002年9月1日起施行《醫療事故處理條例》等法規實施後，對護理記錄的內容及書寫者均提出了嚴格要求，迫切需要提高護士各方面的素質，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，要求護士在書寫護理記錄時一定要實事求是，加強護士的法律知識學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫療糾紛重在防範的觀念。

5.2.2 規范管理，切實做好護理記錄 相對固定管床護士，使每個患者都有自己固定的管床護士，管床護士負責書寫階段性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。

5.2.3 合理安排班次 保證管床護士與自己所管患者連續接觸，以全面系統地收集患者的資料，總結性地記錄護理記錄。

5.2.4 根據專科特點規范護理記錄的書寫程序 對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現因人施護、因需施護的護理記錄。

5.2.5 加強業務學習，提高護士自身素質 長期以來，護理隊伍層次高低不一，知識結構不合理，大多數以中專水平為主，知識面較窄，溝通交流障礙，以至於不能滿足患者及家屬的健康需求，所以，護士進行繼續再教育的學習尤為重要，除了有豐富的專業基礎知識外，還必須掌握相關的人文學科知識，提高自身素質，為患者提供高質量的護理。

5.2.6 加強護理記錄書寫的質控 質控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質量。

總之，護理記錄是整體護理工作的精髓，最能體現護理工作質量及護理工作的價值，必須認真記錄。

C. 護士偽造體溫單和護理記錄單該負什麼責任

如果在醫療糾紛中，護士偽造了體溫單和護理記錄，就相當於院方偽造，篡改病歷，將被退訂院方存在過錯，是要負法律賠償責任的，但是責任主體是院方，院方賠償後可對護士人員進行相關處理。如果沒有被病人起訴，就是醫院內部問題，按照相關規定對護士進行處罰。

D. 醫院提供的病程記錄與護理記錄單不一致應定性為什麼性質

醫院提供的病程記錄與護理記錄單不一致，這個只是小事情，因為護理記錄單，也就是護士隨時的一記錄

E. 護理記錄單書寫規范

為切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，現將有關要求和格式規范如下：

1. 護理文書應按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》及推行表格式護理病歷書寫。

2.護理文書應由在本醫療機構注冊的執業護士書寫並簽名。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應當經過在本醫療機構合法執業的護士審閱、修改並簽名，採取以下方式署名：老師（注冊護士）/學生姓名。

3. 護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可採用表格式記錄。

3. 護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可採用表格式記錄。

（1） 體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項。

（2） 醫囑單：護士應及時、准確執行，並做好誰執行誰簽名，字跡清晰。

（3） 手術清點記錄單：應在手術結束後及時完成，由手術醫師、器械護士和巡迴護士簽名。

（4） 病重（病危）患者護理記錄單：內容需客觀、真實、准確、及時、規范；使用醫學術語，文字工整、字跡清晰、標點符號正確。

4.病歷書寫使用阿拉伯數字書寫日期和時間，24小時制記錄。

5.護理文件書寫內容客觀、真實、准確、及時、完整，體現患者病情動態及護理的連續性：包括病情觀察、中醫辯證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理。

6. 因搶救急危重症，未能及時記錄的，當班護士應當在搶救結束後6小時內據實補記，並註明搶救完成時間及補記時間。

7.護理文件各項目和日期填寫齊全，版面整潔，書寫清晰，字跡工整，表述准確、無刮、塗、貼等現象

8.為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫生溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數值，必須與醫療記錄相符，做到「誰實施、誰記錄、誰簽字、誰負責」，確保護理記錄的真實性和准確性。

拓展資料：

護理文書記錄的意義：

1.診斷治療護理的依據 病案是醫務人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。

3.醫院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要信息，又是考核醫護人員的參考資料。

4.醫學統計的原始記錄 病案資料是醫學統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調查。

F. 病歷具有法律效力嗎

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中記錄的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，醫療部門記載病情、診斷和處理方法的記錄，每個病人一份。包括門（急）診病歷和住院病歷。在醫療活動中，以下這些文書記錄都屬於病歷資料：門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。它是最直接、科學、系統的醫療信息資料的匯總，其價值，除了作為醫務人員診斷和治療疾病的依據及醫學教學、研究的重要資料外，也是患者健康情況的檔案。

病歷是法庭上不可或缺的證據和材料，是醫務人員執行醫療行為的依據和記錄，也是醫務人員證明自己的醫療行為正確、合法的依據。在醫療糾紛中，病歷資料是最重要的第一手的證據材料。掌握病歷資料，是對醫療糾紛做出准確鑒定與判斷其性質以便做出正確處理的前提條件。而且，病歷也是醫療機構作為相關法律糾紛既非原告亦非被告的第三方，負有不可推卸的證據提供義務，如交通事故傷害、刑事傷害、民事傷害、工傷事故傷害、傷病後的保險費償付等。在各種訟爭中，病歷資料往往能起到重大甚至是決定性的作用。

另外，病歷還在越來越廣泛的民事服務，如婚檢、補辦出生證、體檢（招工、徵兵、辦駕照）、公證，乃至私人傳記撰寫、家族族譜續修、考古、甄別骸體等活動中，發揮著不可估量的作用。在這些「診、療、教、研」之外領域里的病歷，已成為一種法定證據，其保管、使用與撰寫，都應遵循相關的規范。

G. 自己寫的護理記錄別人直接用上了犯法嗎

自己寫的護理記錄，別人直接用上。犯法嗎？這是抄襲別人的東西，是犯法的。

H. 護理記錄屬於客觀判斷

護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，它是臨床護理工作的重要組成部分之一。無論在臨床醫療、護理科研、教學上、法律上、護理行政管理上均有其特殊價值［1］。護理記錄直接反映護理工作的內容、步驟、質量與效果，並為醫療提供第一手資料［2］。

隨著社會的進步，患者（包含家屬）維權意識的提高，醫療糾紛的發生率呈不斷上升趨勢［3］。《醫療事故處理條例》第十條規定：護理記錄是根據醫囑和病情對病人在住院期間護理過程的客觀記錄［4］。就已將護理記錄限定在客觀資料范疇內，要求護士在護理記錄中客觀的反映護理工作的實際情況和對患者實施的具體觀察及護理，使之更好地保護護患雙方的合法權益［5］。現將我國目前護理記錄現狀及對策綜述如下。

1 護理記錄中存在的主要問題

1.1 內容和表達方式的問題 護理記錄的客觀性是一種管理要求，但在實踐中卻經常出現記錄的內容和形式上的不確定性和主觀性，如血壓偏高、生命體征正常等［6］。

1.2 護理記錄不真實 主觀表現在記錄塗改、重抄、記錄前後矛盾、對意外事件記錄不真實、對病情記錄觀察記錄不真實等［7］。如：醫囑為流質，護理記錄為半流質，導致病人再次出現胃出血的並發症，引起不應該的醫療糾紛。

1.3 護理記錄不準確 內容重復記錄，且兩者不一致，有醫囑無記錄、有記錄無醫囑，醫生要求執行醫囑時間與護士執行醫囑時間不一致［8］。記錄不及時，缺乏客觀性，患者整個住院過程中，護理記錄上無患者及家屬任何主訴，均是護士的主觀判斷。

1.4 護理記錄不完整 主要表現在缺項、漏項、記錄太簡單，特別是關鍵內容缺乏整體觀念和動態觀察記錄，不能體現護理程序［9］。如臨時醫囑執行後漏簽字、高熱患者無降溫記錄、為病人作完治療後無記錄等。

1.5 主客觀資料認識不清的問題 在護理實踐中由於對病例的主客觀資料認識區分不清，記錄中常出現主客觀判定混淆、客觀判定主觀否定、客觀資料人為轉化等情況，影響著護理記錄作為客觀資料落實的深入和其法律的價值，造成自身的舉證不利和保護不當［10］。

1.6 記錄的重要性、分散性、復雜性 每位病人入院後，既要書寫護理入院錄，又要書寫與入院錄相類似的護理交班記錄，遇到危重病人時，需書寫特護記錄單及出入院記錄單，又要在護理交班記錄中重復書寫與特護記錄單中內容相類似的病情變化，即病人的病情變化即記錄在特護記錄單又要在護理交班中記錄，而出入量記錄又在另一單中記錄，故以往的記錄顯得重復、分散、復雜。這樣即浪費了時間，又無真正意義上的作用［11］。

1.7 記錄的不及時性 傳統的護理病情記錄單，除特護記錄外，護理交班記錄由於設計格式上的不合理，不能及時記錄病人的病情變化，但病人的病情是隨時變化的，無論是二級護理病人或三級護理病人，一個微小的變化都可能是病情轉為危重的信號。當護士發現一個微小的病情變化時，往往沒有及時記錄，有時只作口頭交班，容易造成疏忽，以致遺漏，導致不必要的醫療糾紛。

2 對策

2.1 加強護理理論學習，明確護理記錄指導思想 在護理記錄的過程中經常困擾護士的問題是寫什麼？最簡單的回答應該是做什麼寫什麼。為此我們開展護理理論的學習，明確護理活動的指導思想。包括病情觀察、准確判斷、正確處理、及時評價效果。護理工作只有根據疾病、特殊檢查、治療的常規觀察內容一絲不苟地執行，才能把嚴重的情況控制在初始階段［12］。

2.2 護理記錄書寫是目前護士工作的重要職責之一 它不但具有一定的法律效用，而且在一定程度上體現了護士素質，書寫的清晰、整齊、規范是一個護士文化水平和工作態度的反映［13］。病例資料具有特殊價值，必須規范化，實行統一標准，時間書寫也應如此。目前存在時間書寫不規范，am及pm書寫不按要求，字跡潦草，忙時一不小心用錯顏色，結果是刮、擦、撕、重寫，更加忙亂。既影響工作情緒，又影響病歷質量。

2.3 加強法律知識學習，提高法律意識 使護士認識到護理記錄不僅反映護士的專業理論水平和護理工作實施情況，同時也是法律依據。管理者應組織護士學習相關的法律、法規，提高護理人員對護理記錄的重視程度［14］。

2.4 加強業務學習 認真學習和正確理解整體護理內涵、學習疾病護理常規和專科護理知識，將理論知識用於實踐，改善護理記錄的質量。組織培訓，以點帶面，全面落實［15］。

2.5 加強工作的責任心 護理記錄書寫應做到客觀、真實、准確、及時、完整。護理記錄的主要內容應反映病情觀察情況、實施護理措施和效果，記錄時間應准確。

2.6 加強護理記錄書寫質量管理 護士長要經常檢查住院患者護理記錄，及時發現問題並修改，對存在的問題及時指出，並指導正確書寫。對書寫的護理記錄，護士要自查自評，以減少護理記錄「帶病」歸檔［16］。

2.7 簡化護理病歷書寫 將特護、護理交班、出入量3種記錄合為一種記錄，採用特殊符號及免記單位的方法，簡化了文書工作，避免了以往記錄中的重復。同時，能使接班護士只需在一張記錄單中就能明了病人的病情，也有利於醫師能簡單明了的了解病人的病情［17］。

2.8 健全法律意識，提高護理質量 以往當病人出現某些症狀時，由於不需要立即記錄，護士有時只把某些症狀匯報給醫師，而自己沒有多加思考，從而影響了護理質量的提高。改進後的護理病情記錄，當病人出現某些症狀時，護士必須對相關的表現作出記錄和判斷，而護士對自己所記錄的，必定要負法律責任的，故促使護士多了解病情，掌握病人的動態變化，學習有關的專業知識，因此，加強了工作責任心，提高了護理質量。

總之，在護理記錄主客觀資料上存在的問題還很多，應辯證的看待處理護理記錄的主客觀資料，注重規范和完善各種護理記錄，注意各記錄間的相符性，加強工作責任心，提高護理質量。

I. 護理文書是否具有法律效力

最好還是具體看。
籠統的講，護理文書自然是有法律效力的。
但具體某條某款是否有效力，這是未定的。

並不是說，護理文書有法律效力，因此所有的內容都是合法有效的。