浅谈医疗文书签字与法律责任

『壹』 从医疗文书书写的重要性谈谈如何有效避免医疗纠纷

医疗纠纷的增加影响和干扰了医院的正常工作，如何降低医疗纠纷的发生，给医院带来了新的研究课题和思索。一、加强医疗管理，提高医疗质量。二、强化法律意识，需具备:纠纷意识、举证责任意识、自我保护意识，树立法制观念。

随着我国公民法律意识的提高，医疗纠纷也呈增加趋势，这严重影响和干扰了医院的正常工作。新的《医疗事故处理条例》已于2002年9月1日正式实施，这为降低医疗纠纷提供了法律依据，对医疗卫生事业健康发展和保持社会稳定具有重要的现实意义和应用价值。如何避免医疗纠纷的发生，给医院带来了新的研究课题和思索。

1 加强医疗管理，提高医疗质量

加强医德医风教育，组织医务人员认真学习首都卫生系统文明服务规范，使其牢固树立以病人为中心的服务理念，尊重病人的合法权益，转换观念，变被动为主动想方设法为病人提供方便，满足病人的需求，提高自身人文素养。

建立健全医疗管理制度，设立奖罚机制，教育业务人员加强责任心，严格执行各项规章制度，坚持三查七对，做到恪尽职守，严防医疗事故的发生。《医疗事故处理条例》第二条规定，医疗事故是指医疗机构及其业务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第五条规定，医疗机构及其业务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
医疗机构医务人员不能存在侥幸心理，医院避免医疗纠纷的根本方法就是在医疗活动中杜绝失职行为。失职行为是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反上述医疗卫生方面的国家法律或职业规范的行为。

当今高科技迅猛发展，全球经贸往来扩大，医务人员要树立国际化大市场的观念，强化竞争意识，适应多国家、多民族、多元化服务，提升文化、学历和多学科知识，加强业务学习，以便提高医疗技术水平，以适应当今时代的发展，满足病人的就医需求，提供高质量的医疗服务。

2 强化法律意识，树立法制观念

加强法律学习，加大医疗法规的宣传力度，让医务人员懂得学法、守法的重要性，增强其法律意识，使其懂得如何用法律武器保护自己，更重要的是使医护人员自觉的依法行医，便可以有效地避免医疗纠纷的发生，这样就需具备以下3种意识。

2.1 纠纷意识 随着普通百姓的法律意识、权利意识和维 权意识的提高，医院和患者之间的医疗纠纷不断，且呈上升趋势。因此人们也经常听到医院抱怨现在的病人越来越难“伺候”。其实医院应当在抱怨之余冷静地思考，认清当前的形势和顺应时代的潮流，从《医疗事故处理办法》到《医疗事故处理条例》，法律在向弱势群体倾斜，立法的进步体现了人文关怀。在这种形势下，医院及其医务人员应当更新观念，树立法律意识和纠纷意识，在诊疗活动中应保持清醒的头脑，认识到自己的一言一行、一举一动若稍有不慎就可能侵害到患者的利益，就有可能引发医疗纠纷。

2.2 举证责任意识 2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，在举证责任的分配上使医疗机构承担了较大的责任。该《规定》第四条第八项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即通常说的“举证责任倒置”。在医疗诉讼中，原告一般是患者，被告通常是医院。按照民事诉讼中举证责任的一般原则，是“谁主张谁举证”，因此，在一般的民事案件中，通常要由原告承担主要的举证责任。而在医疗诉讼案件中，原告只需证明自己曾在被告处接受过诊疗并在诊疗后出现了人身损害后果，就算完成了原告的举证责任，此后，举证责任的“皮球”就踢给了被告，由医院提供证据，来证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，如果医院不能提供充足有利的证据，即举证不利，将承担败诉的结果。

据载，武汉的一家医院将一患者诊断为双乳“乳腺增生”，并行了包块切除手术。术后1个月，患者因感觉手术部位仍有包块而再次到该医院就诊，并接受了穿刺检查，医院给出的结论是“未见异常细胞成分”。患者不放心，到同济医院就诊，诊断为“乳腺癌”，患者一气之下将手术医院告上法庭。主刀医生在法庭调查中辩解，称当时手术一完成，他将切除的包块交给了患者，并开出检查通知单，嘱咐其去做病理切片。但患方则称，当时医生只让她把包块交给家属看一下，并未要求她去做病理切片检查。法庭要求医院根据“举证责任倒置”的规则承担举证责任，但院方提供的病历中并没有记载要求患者做病理切片的相关内容，医院在举证期限内也未能提供其它证据材料。因此，法院认定医生在诊疗过程中存在未做病理切片检查的过失，且此过失导致误诊、扩大了患者损害后果的可能，判决院方败诉。

这个案例提供院方和医务人员，在诊疗活动中不能重治疗，轻病历，不能光做不记或光说不记，不能因工作忙而忽视病历的记载与书写，因为一旦出现医疗纠纷，法官不仅仅要听你怎么说，更重要的是看你在病历上有没有记，如何记的。因此，医院和医务人员应当有举证责任意识，应当认识到自己在诊疗活动中天天接触、司空见惯的病历绝不仅仅是记载病人病情和医务人员诊疗护理活动的医疗文书，而是很有可能成为日后出现医疗纠纷时的法律文书，成为决定自己在医疗官司中最终命运的重要证据。因而医疗文书轻视不得。

关于如何书写和管理病历，《医疗事故处理条例》、《医 疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》作了详细规定，在这里医院和医务人员应注意以下几点:（1）病历应妥善保管，不得丢失;（2）病历记载要全面，防止漏记;（3）病历记载要及时，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明;（4）病历一旦形成，禁止更改;（5）病历记载内容应一致，避免前后矛盾;（6）该由患者签字的地方绝不能省略。

2.3 自我保护意识 防止病历落到患者手中被涂改、毁弃或被偷梁换柱;防止病人利用假名从医院骗开证明;医务人员该说的说，不该说的不说;主观病历可拒绝患者复印。

『贰』 你好，请问在医院做手术，签字人和医院都有什么法律责任

就是同意，医院对手术的风险和后果以明确告诉你，他们不担责，

『叁』 请你谈谈你对规范医疗文书书写重要性的认识

直观 公开 有益于促进医患关系改善
患者不会再有被蒙在鼓了的觉悟了

『肆』 医生在病历上冒签名违反了什么法律

这属于伪造病历的行为，可以争取医院承担全部责任。尽快封存、复印病历，委托医学律师评估诉讼风险，视情况起诉维权。切记不要选择医学会做任何鉴定！！！

『伍』 法律对手术签字究竟有何规定

1994年，国务院颁布的《医疗机构管理条例》第三十三条规定:医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字。
《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意；不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
第五十六条规定:因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。
第五十五条和第五十六条除了坚持患者本人自主决定权外,可喜地将执业医师法当年界定的“家属”缩小到了“近亲属”(包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女),以便在患者意识不清的情况下,由近亲属更好地作出更接近患者本人真实意愿的决定。

『陆』 医疗事故的法律责任有几种

在医疗事故发生后，需要承担刑事责任时，一般是由医疗人员与医内疗机构承担，作为责容任主体。医疗人员作为刑事责任主体，其行为特点是，主观上有重大过失，对患者的生命健康漠不关心；严重违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规；造成了极其严重的后果，一般指《条例》第4条规定的一级和二级医疗事故，即造成患者死亡、重度残疾或者造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。刑法所讲的医务人员应当是指《条例》第55条规定的“负有责任的医务人员”。

『柒』 关于盖章签字的法律责任问题。

村委会可以根据自己了解的居民信息情况作出证明，您的行为相当于是代表村委会作了证明。对于您个人而言，只要没违反村委会的制度规定，就没问题。

『捌』 手术前要签字时那个法律规定的

是《病历书写基本规范》规定的，属部门规章。

《病历书写基本规范》第十条规定：

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

(8)浅谈医疗文书签字与法律责任扩展阅读：

手术前要签字的原因：

任何大小、简单容易、复杂疑难的医疗操作，包括检查和治疗措施都有可能发生意外。有主观的，也有客观的。有的可以预见而可以采取措施防止或减少发生，也有的难以预料，还没有办法防止或纠治。

病情重、复杂的发生的机会要多一些，但是病情轻的也有可能发生严重的意外。医生和患者以及患者家属的目标是一样的，都希望手术顺利，不发生任何意外。

手术的必要性和可能发生的意外，医生应该让患者以及患者家属事先有所了解，家属也可以提出一些问题，帮助医生了解患者的某些特殊情况，或者过去发生过的一些问题，使医生能做准备。患者家属也可以根据医生给出的一些实际情况决定是否手术。

因此，手术签字也叫“患者知情同意书”。等医患双方都达成共识，可以区分责任界限，避免不必要的医患纠纷的发生。

手术同意书上的内容都是与手术有关联的，是医生在咨询过程中，反复说明过的内容精炼地以条文形式印刷在纸上。

让接受手术者签字，也就是要再次提醒签字者必须重视手术同意书的内容。在手术前签字，证明你已经同意医生在手术同意书中所说的全部事项，理解其含意，并且自愿地接受手术。

手术同意书能有效地督促手术医生实事求是地说明手术目的、过程、效果、愈后及并发症、不理想等做出客观的解释及处理方法，接受手术者也可以在手术前将自己的特殊要求记录在手术同意书上，这使双方的合法权益均能得到有效地保证。

对手术前无文字记录的谈话，在任何时候、任何场合下都不会有任何的意义。如果没有术前签字，手术医生和病人都要三思而行。