院感法律法規

1. 院感防控15條措施

2020年感控科工作計劃
院感科，並不是想像的那麼簡單，幾個月下來，感覺還是懵里懵懂的，好在有主任在，在主任的指導下，工作還算順利，並沒有大的紕漏。也很感謝院領導及全院醫務人員給與的支持和幫助。為了加強我院醫院感染的預防與控制工作，保障病人安全、提高醫療質量、維護醫務人員職業安全，更好的完成院感各項工作，感控科制定2020年醫院感染管理工作計劃如下：
一、為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，重新調整充實臨床科室感染監控小組，完善醫院感染管理體系。自覺 肩負起反對民族分裂，維護國家統一、社會穩定和民族團結 的神聖使命，不斷開創我國經濟發展、社會穩定、民族團結 的新局面。
1、成立新年度院內感染控制小組及科室內感染管理小組，實行院科兩級管理，科室分設感控醫生、感控護士，人員職責明確，科室感控管理具體事項由具體負責人主抓工作。
2.指定醫院感染管理各項責任狀，科室無異議的簽署責任狀後按照要求執行，感控科定期考核科室及個人工作質量並給於相應獎懲，做到感控不是一個人的感控，院感防控是每名醫護人員的責任。
二、依據國家及衛生部頒布的有關醫院感染的法律、法規、規范性文件，不斷修訂、完善我院的醫院感染預防與控制的相關制度、措施、流程等。
三、醫院感染控制
1、及時完善各項文件及制度，將最新版本文件及精神認真傳達到科室及每名醫護人員，定時開展各項法律法規的培訓學習。臨床科室的醫護人員及時發現醫院感染病例，臨床科室醫師填寫報告卡，

2. 院感法律法規培訓內容

一、《醫院感染管理辦法》

中華人民共和國衛生部令第48號，2006.7.6發布，2006.9.1起實施

1、《醫院感染管理辦法》對醫院感染管理組織有何要求？（全員知曉）

⑴住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。

⑵住院床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。

⑶其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員。

2、醫院感染管理委員會應當由哪些人員組成？（委員會成員熟記）

醫院感染管理委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、葯事管理部門、設備管理部門、後勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。

3、醫院感染管理委員會的職責是什麼？（科主任熟記）

⑴認真貫徹醫院感染管理的法律法規及技術規范、標准，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標准並監督實施；

⑵根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建築設計、重點科室建設的基本標准、基本設施和工作流程進行審查並提出意見；

⑶研究並確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，並對計劃的實施進行考核和評價；

⑷研究並確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及採取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

⑸研究並制定本醫院發生醫院感染暴發以及出現不明原因的傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

⑹建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

⑺根據本醫院病原體特點和耐葯現狀，配合葯事管理委員會提出合理使用抗菌葯物的指導意見。

⑻其他有關醫院感染管理的重要事宜。

4、醫院感染的報告制度有哪些？（全員熟記）

⑴散發醫院感染病例診斷後在24小時內報告院感科，出現暴發流行趨勢應及時報告院感科。

⑵發現以下情形時，應當於12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，並同時向所在地疾病預防控制機構報告。

1 5例以上疑似醫院感染暴發；

②3例以上醫院感染暴發。

⑶發生以下情形時，應當按照要求，在2小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，並同時向所在地疾病預防控制機構報告。

1 10例以上的醫院感染暴發；

2 發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

③可能造成重大公共影響或者嚴重後果的醫院感染。

二、《醫院感染診斷標准（試行）》

衛醫發【2001】號，2001.1.2發布並實施

5、什麼是醫院感染？（全員熟記）

指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院後發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

6、哪些情況屬於醫院感染？（醫生熟記、護士知曉）

⑴無明確潛伏期的感染，規定入院48小時候發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期後發生的感染為醫院感染。

⑵本次感染直接與上次住院有關。

⑶在原有感染基礎上出現其他部位新的感染（除外膿血症遷徙灶），或在原有感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。

⑷新生兒在分娩過程中和產後獲得的感染。

⑸由於診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。

6 醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。

7、哪些情況不屬於醫院感染？（醫生熟記、護士知曉）

⑴皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎症表

⑵由於創傷或非生物性因子刺激而產生的炎症表現。

⑶新生兒經胎盤獲得（出生後48小時內發病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。

⑷患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。

三、《醫院感染暴發報告及處置管理規范》 （全員熟記）

衛醫政發【2009】73號，2009.7.20發布，2009.12.1實施

8、什麼是醫院感染暴發？（全員熟記）

是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

9、什麼是疑似醫院感染暴發？（全員熟記）

指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

10、醫院感染暴發流行時該如何處置？（全員熟記）

⑴醫院發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，應當及時採取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。

⑵醫院發生疑似或者確認醫院感染暴發時，應當及時開展現場流行病學調查、環境衛生學監測以及有關的標本採集、病原學檢查等工作。

⑶按照有關規定及時上報。

四、《醫院隔離技術規范》（全員熟記）

WS/T311-2009，2009-04-01，2009-12-01實施

11、 如何對不同傳播途徑的疾病進行隔離與預防？

⑴在標准預防的基礎上，應根據疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛

沫傳播、空氣傳播和其他途徑的傳播），結合實際情況，制定相應的隔離與預防措施。

⑵一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標准預防的基礎上，採取相應傳播途徑的隔離與預防。

3 隔離病室應有隔離標志，並限制人員的出入。

4 傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。

5 受條件限制的醫院，同種病原體感染的患者可安置於一室。

6 建築布局符合相關規定。

12、隔離標志有哪些？

黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。

13、普通病區的隔離要求有哪些？

⑴感染性疾病患者與非感染性疾病患者宜分室安置。

⑵受條件限制的醫院,同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置於一室，病床間距宜大於0.8 m。

4 病情較重的患者宜單人間安置。

⑷病室床位數單排不應超過3床，雙排不應超過6床。

14、常見多重耐葯菌感染患者的隔離措施有哪些？

常見多重耐葯菌感染患者的隔離措施

耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐萬古黴素的金黃色葡萄球菌（VRSA）

其他多重耐葯菌

患者安置

單間或同種病原同室隔離

單間隔離

單間或同種病原同室隔離

人員限制

限制，減少人員出入

嚴格限制，醫護人員相對固定，專人診療護理

限制，減少人員出入

手部衛生

遵循《醫務人員手衛生規范》

遵循《醫務人員手衛生規范》

遵循《醫務人員手衛生規范》

眼、口、鼻防護

近距離操作戴防護鏡（吸痰、插管等）

進入病室戴口罩，近距離操作戴防護鏡（吸痰、插管等）

近距離操作戴防護鏡（吸痰、插管等）

隔離衣

可能污染工作服時穿隔離衣

應穿一次性隔離衣

可能污染工作服時穿隔離衣

儀器設備

用後應清潔、消毒和/或滅菌

專用，用後應清洗滅菌

用後應清潔、消毒和/或滅菌

物體表面

每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用後消毒

每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用後消毒

每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用後消毒

終末消毒

床單位清潔消毒

終末消毒

床單位清潔消毒

標本運送

密閉容器運送

防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時加套袋

密閉容器運送

生活物品

無特殊處理

清潔、消毒後，方可帶出污染環境

無特殊處理

醫療廢物

防滲漏密閉容器運送,利器放入利器盒

雙層污物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒

防滲漏密閉容器運送,利器放入利器盒

解除隔離

臨床症狀好轉或治癒

臨床症狀好轉或治癒，連續兩次培養陰性

臨床症狀好轉或治癒

五、《醫務人員手衛生規范》（全員熟記）

WS/T311-2009，2009-04-01發布，2009-12-01實施

15、什麼叫手衛生？

為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

洗手：醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

衛生手消毒： 醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。

16、洗手與衛生手消毒的原則是什麼？

⑴當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。

2 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

17、哪些情況下，醫務人員應選擇洗手或使用速干手消毒劑？

⑴直接接觸每個患者前後，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

⑵接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前後，接觸患者的血液、體液、分泌

物、排泄物、傷口敷料等之後。

3 穿脫隔離衣前後，摘手套後。

4 進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。、

5 接觸患者周圍環境及物品之後

6 處理葯物或配餐前。

18、醫務人員在哪些情況時應先洗手，然後進行衛生手消毒？

⑴接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品後。

⑵直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之後。

六、《血源性病原體職業接觸防護導則》（全員知曉）

衛通【2009】4號，2009.3.2發布2009.9.1實施

19、什麼是標准預防？

是指認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血液污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須採取防護措施。

20、標准預防防護措施有哪些？

包括手衛生，根據預期可能的暴露選用口罩、帽子、手套、隔離衣、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。

七、《關於加強多重耐葯菌醫院感染控制工作的通知 》

衛辦醫發【2008】130,2008.8.27發布並實施

21、多重耐葯菌定義？衛生部要求醫療機構應當對哪些耐葯菌加強目標性監測？（醫生熟記）

是指有多重耐葯性的病原菌，為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅黴素、B-內醯胺類）或三類以上抗菌葯物同時耐葯，而不是同一類三種。。

加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古黴素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內醯胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青黴烯類抗菌葯物腸桿菌科細菌（CRE）（如產Ⅰ型新德里金屬β-內醯胺酶[NDM-1]或產碳青黴烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青黴烯類抗菌葯物鮑曼不動桿菌等實施目標性監測。

22、預防和控制多重耐葯菌傳播的措施有哪些？（全員熟記）

⑴加強醫務人員手衛生；⑵嚴格實施隔離措施，必須進行接觸隔離，首選單間隔離，也可以將同類多重耐葯菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐葯菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間；⑶切實遵守無菌技術操作規程；⑷加強醫院環境衛生管理。衛生潔具、醫療護理物品單獨使用；⑸加強抗菌葯物的合理使用；⑹加強對醫務人員的教育和培訓。

八、《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）》

衛醫發【2004】108號,2004.4.6發布,2004.6.1實施

23、艾滋病病毒職業暴露分幾級？（全員知曉）

分為三級，分別為：一級暴露、二級暴露、三級暴露

24、醫務人員職業暴露如何處理？（全員熟記）

發生職業暴露後

醫務人員職業暴露處理流程

立

即

處

理

暴

露

部

位

完整皮膚

用肥皂水或流動水清洗污染的皮膚

用生理鹽水沖洗粘膜，反復沖洗干凈

粘膜損傷

75%酒精或者0.5%碘伏消毒

皮膚刺傷

在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓

報告科室負責人，24小時內上報醫院感染管理科，填寫職業暴露登記表

根據暴露源性質進行預防用葯和血清學追蹤

九、《醫療廢物管理條例》（全員知曉）

國務院第380號國務院令，2003.6.26發布實施

25、什麼是醫療廢物？

指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。包括使用後醫療用品（如注射器、輸液管、棉簽、敷料、棉球、紗布、手套等）、使用後一次性醫療器械、各種傳染病人用品等。

26、醫療機構是是否需要對醫療廢物進行登記？

應當對醫療廢物進行登記，登記內容應當包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。

27、醫療廢物在運送過程中應注意哪些？

⑴禁止任何單位和個人轉讓、買賣醫療廢物。

⑵禁止在運送過程中丟棄醫療廢物；禁止在非儲存地點傾倒、堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

⑶禁止郵寄醫療廢物。

⑷禁止通過鐵路、航空運輸醫療廢物。

1 禁止將醫療廢物與旅客在同一運輸工具上載運。

⑹禁止在飲用水源保護區的水體上運輸醫療廢物。

⑺有陸路通道的、禁止通過水路運輸醫療廢物；沒有陸路通道必需經水路運輸醫療廢物的，應當經設區的市級以上人民政府環境保護行政主管部門批准，應採取嚴格的環境保護措施後，方可通過水路運輸。

28、醫療衛生機構產生的污水有何要求？

醫療衛生機構產生的污水、傳染病人或者疑似傳染病病人的排泄物，

應當按照國家規定嚴格消毒；達到國家規定的排放標准後，方可排入污水處理系統。

十、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》（全員知曉）

中華人民共和國衛生部令（第36號），二00三年十月十五日

29、醫療垃圾分哪幾類？

感染性垃圾、病理性垃圾、化學性垃圾、損傷性垃圾、葯物性垃圾。

30、盛裝的醫療廢物達到多少時應進行封口？

包裝物或者容器的3 /4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

31、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時該如何處理呢？

應當對被污染處進行消毒處理或者加一層包裝。

32、醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故報告時限是多少？

在48小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告。

因醫療廢物管理不當導致1人以上死亡或者3人以上健康損害，應在12小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門報告。

因醫療廢物管理不當導致3人以上死亡或者10人以上健康損害，應在2小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門報告。

33、醫療垃圾流失該如何處理？

⑴確定流失、泄露、擴散的醫療垃圾的類別、數量、發生時間、影響范圍及嚴重程度。

⑵組織有關人員盡快按照應急方案，對發生醫療廢物泄露、擴散的現場進行處理。

⑶對被醫療廢物污染的區域進行處理時，應當盡可能減少對病人、醫務人員、其他現場人員及環境的影響。

⑷採取適當的安全處置措施，對泄露物及受污染的區域、物品進行消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖污染區域，以防擴大污染。

⑸對感染性廢物污染區域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區域向污染最嚴重區域進行，對可能被污染的所有使用過的工具也應當進行消毒。

⑹工作人員應當做好衛生安全防護後進行工作。

處理工作結束後，醫療衛生機構應當對事件的起因進行調查，並採取有效的防範措施預防類似事件的發生。

十一、《關於明確醫療廢物分類有關問題的通知》（全員知曉）

（衛辦醫發[2005]292號），2005年12月28日實施

34、使用後的一次性醫療器械是否屬於醫療廢物？

根據衛生部和國家環境保護總局聯合下發的《醫療廢物分類目錄》（衛醫發〔2003〕287號）規定，使用後的一次性醫療器械，不論是否剪除針頭，是否被病人體液、血液、排泄物污染，均屬於醫療廢物，均應作為醫療廢物進行管理。

35、使用後的輸液瓶是否屬於醫療廢物？

使用後的各種玻璃（一次性塑料）輸液瓶（袋），未被病人血液、體液、排泄物污染的，不屬於醫療廢物，不必按照醫療廢物進行管理，但這類廢物回收利用時不能用於原用途，用於其他用途時應符合不危害人體健康的原則。

十二、衛生部關於產婦分娩後胎盤處理問題的批復》（產科、病房手術室、總務科人員知曉）

衛政法發[2005]123號

36、產婦分娩後胎盤如何處理？

產婦分娩後胎盤應當歸產婦所有，產婦放棄或者捐獻胎盤的，可以由醫療機構進行處置。任何單位和個人不得買賣胎盤。如果胎盤可能造成傳染病傳播的，醫療機構應當及時告訴產婦，按照《傳染病防治法》和《醫療廢物管理條例》的有關規定進行消毒處理，並按照醫療廢物進行處置。

3. 院感十七項核心制度

院感是指醫院感染管理辦法，十七項核心制度如下。

一、醫院感染管理組織建版設及責任制度

二、醫權院感染培訓制度

三、醫院感染病例監測制度

四、醫院感染病例的報告與控制制度

五、抗菌葯物臨床合理應用管理制度

六、感染暴發及醫院感染突發事件的監測、上報與控制制度

七、環境衛生學及消毒滅菌效果監測制度

八、消毒隔離制度

九、消毒葯械管理制度

十、一次性使用無菌醫療用品管理制度

十一、手衛生管理制度

十二、無菌技術操作規范

十三、生物安全管理制度

十四、醫療廢物管理制度

十五、醫務人員職業衛生防護制度

十六、醫院感染質量控制考評制度

十七、多重耐葯菌醫院感染預防與控制制度

(3)院感法律法規擴展閱讀

《醫院感染管理辦法》簡介

為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》和《突發公共衛生事件應急條例》等法律、行政法規的規定製定。《醫院感染管理辦法》已於2006年6月15日經衛生部部務會議討論通過，由中華人民共和國衛生部於2006年9月1日發布實施。

4. 2015年以來院感方面發布的法律法規，標准及指南有哪些

你可以在感控工作間上查看

5. 未取得公衛執業醫師能否從事醫院感染管理工作求比較法律法規的依據。

可以的，只要是不從事臨床就行，臨床醫師就必須取得醫師資格和執業醫師注冊。

6. 院感科的責任是什麼

（1）醫院感染管理科在醫院感染管理委員會直接領導下開展各項工作。根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標准，似定全院醫院感染管理總體規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經醫院感染管理委員會批准後，具體實施、監督和評價，並提出考評意見。

（2）調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料，及時向全院反饋，並按規定上報。

（3）對發生醫院感染流行、爆發病例進行流行病學調查分析，提出控制措施，並及時向醫院感染管理委員會匯報。

（4）參與葯事管理委員會關於抗生素合理使用的監督管理，協助擬定合理用葯的規章制度，並參與監督實施。

（5）督促和協助檢驗科定期總結各科室臨床標本細菌培養及葯敏實驗結果，並向各臨床科室反饋，以供合理選用抗菌葯物時參考。

（6）開展醫院感染專題研究，提供有關醫院感染咨詢。

（7）配合醫務部、護理部做好醫院感染管理質控工作，協調各科室、各部門有關醫院感染管理工作，並提出業務技術指導。

（8）開展醫院感染的宣傳教育及培訓，每年組織對醫護人員進行3-4次醫院感染、消毒隔離、傳染病知識、醫務人員自身防護以及相關法律法規的培訓。

（9）開展醫院感染的專題研究，提高醫院感染管理水平。

（10）及時向主管領導和醫院感染管理委員會報告醫院感染控制的最新動態，定期向全院通報、反饋感染監控中發現的問題，提出和完善整改措施。

7. 如何做好醫院感染管理工作

醫院感染管理是醫院質量管理的重要組成部分。近年來，醫院感染管理已逐漸步入依法管理的軌道。筆者就如何依法做好醫院感染管理工作做了一些嘗試和探索。

1 學法、懂法是做好醫院感染管理工作的前提

有計劃、分層次、多形式、分重點組織業務人員學習與醫院感染管理相關的法律、法規，使他們能自覺增強法律意識和提高感染管理意識。（1）專職管理人員學習《醫院感染管理規范（試行）》及與醫院感染管理相關的法律、法規，熟悉這些法律、法規的職能、法律關系、適用和執法主體、權利和義務等。（2）組織醫務人員學習《中華人民共國傳染病防治實施辦法》、《消毒法》、《醫療廢物管理條例》、《內鏡消毒技術規范》等，明確履行自己職責所必須掌握的各種法律、法規的知識。（3）新職工要組織普法教育，重點學習《傳染病防治法》、《中華人民共國執業醫師法》、《中華人民共國護士管理辦法》，掌握醫院感染的診斷標准、消毒技術、疫情報告等知識。

2 守法、執法是做好醫院感染管理工作的關鍵

依照《醫院感染管理規范（試行）》要求，建立醫院感染三級管理體制，醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床醫院感染管理小組，各自明確崗位職責，確保各項管理措施的落實。

以法律、法規為准繩，完善制度建設，建立感染管理監測制度，感染病例登記制度，消毒滅菌環境監測制度，信息反饋考核制度，感染管理質量考核制度等，做到有章可循，有法可依。

培養醫務人員良好的職業道德，自覺守法、執法。嚴格規范各自的行為，醫生、護士、醫技、後勤等各類人員在工作中要把醫院感染與自己的職業道德緊密聯系在一起，牢固樹立對患者、社會高度的責任感和使命感，有效地防止院內感染的發生。

依法做好醫院感染管理的專項工作。執行《傳染病防治法》，嚴格傳染病的歸口管理，建立疫情報告網路，強化疫情報告及登記報告制度，根據不同的季節、時間做好傳染病的防治工作。執行《醫療廢物管理條例》，採取科學有效的措施處理污水，醫療廢物分類收集，感染性廢棄物先進行毀形和消毒，再用密閉容器運送到當地環保部門集中焚燒。執行《消毒管理辦法》、《醫院消毒衛生》等法規在醫院內實施統一的消毒技術運用規范，強化無菌技術操作規程。嚴格執行消毒隔離制度，防止醫院內感染和醫源性感染的發生。執行《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年）》，完善內鏡的清洗消毒步驟，增加酶洗過程，達到內鏡消毒衛生標准。

3 違法必糾是做好醫院感染管理的保障

依法確定醫院感染管理的目標、計劃。對臨床科室實施醫院感染綜合目標管理。

建立行之有效可操作性強的質控考核辦法，將消毒滅菌效果監測、環境衛生學監測、感染病例監測、傳染病的歸口管理、微生物學的送檢率、抗生素的合理使用、重點科室、部門如手術室、供應室、血透室等院內感染管理規范等均納入質控范圍。

強化監督監測管理。本著為臨床服務的宗旨，定期做好檢查、監督、評價和指導工作，要求各相關部門分工合作，履行崗位職能，健全各種監督監測系統，如消毒隔離制度的執行情況，醫院感染流行和散發報告制度情況，傳染病疫情報告制度等，對發現的有共性並未牽涉到法律法規的問題，做好教育講評，如出現造成一定不良後果的問題，按照獎懲制度進行評比、考核，考核結果納入部門綜合考評，並與科室考核掛鉤。如違法造成嚴重後果，則依法嚴肅查辦，決不姑息。

如何依法做好醫院感染管理是放在醫院感染管理者面前的一個新課題，我院將在邊學習、邊思考、邊實踐、邊整改、邊對照、邊提高中進一步完善醫院感染管理工作。

8. 什麼是院感

一、醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院後發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處於潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。廣義地講，醫院感染的對象包括住院病人、醫院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫院的區域里獲得感染性疾病均可以稱為醫院感染，但由於就診病人、探視者和病人家屬在醫院的時間短暫，獲得感染的因素多而復雜，常難以確定感染是否來自醫院，故實際上醫院感染的對象主要是住院病人和醫院工作人員。
二、醫院感染分為細菌感染、病毒感染、真菌感染、支原體感染、衣原體感染及原蟲感染等，其中細菌感染最常見。每一類感染又可根據病原體的具體名稱分類，如柯薩奇病毒感染、銅綠假單孢菌感染、金黃色葡萄球菌感染等。