医保行政法规典型案例

㈠ 医保诈骗案已判刑的案例

医保诈骗案已判刑的案例为涉案人李某、朱某已分别向长沙市医疗保障事务中心退还违法所得人民币200万元、10万元，其余违法资金2153947.38元也已返还长沙市医疗保障事务中心。经法院审理判决如下：刘某、李某骗取国家医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，处刘某有期徒刑10年，并处罚金人民币10万元；处李某有期徒刑3年，缓刑5年，并处罚金人民币7万元。
骗取医保资金，是医院和病人内外勾结、骗取医保费用的问题，病人是演的、诊断是假的、病房是空的。
医保诈骗的落实措施包括：
1、于洪、大东两区医疗行政管理部门已责令两家医院停业整顿，并妥善安置正在院内就医的患者。
2、公安部门已依法迅速控制了两家医院的相关负责人，并连夜对涉嫌骗保的犯罪行为开展调查。
3、医保部门停止了两家医院的医保网络运行并进驻医院开展调查。四是市纪委监委部门，启动对医保、新农合审批、核算、发放等环节是否存在失职渎职行为的调查。市政府还决定，对全市医保和新农合资金的使用情况进行一次集中检查，举一反三，强化监管，坚决斩断骗保问题背后的利益链条。
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

㈡ 农村医保纠纷案例为什么不在医保范围内

涉及第三方责任不在医保范围内，由于涉及第三方责任将由第三方进行民事赔偿或司法赔偿，若医保再行赔付将造成赔偿溢出，不符合医疗保障精神。因此这类非自身原因入院病人不在医保保障范围。

㈢ 南京社保职工医保条例

包含南京市在内的各省市职工医保都有一系列的政策及其配套办法，因此没法一一列举，例如，截至2015.06，南京关于职工医保方面的政策法规有152条之多。
据此，你可以登录“南京市人力资源和社会保障局”官方网站，依次点击“政务公开”>>“政策法规”>>“社会保险”>>“城镇职工医保”逐一查询学习。

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㈣ 哪里能看到最具体最全面的医保政策条例

【我给你一个综合的吧】

养老保险:单位每个月为你缴纳21%,你自己缴纳8%;

医疗保险:单位每个月为你缴纳9%,你自己缴纳2%外加10块钱的大病统筹(大病统筹主要管住院这块）；

失业保险:单位每个月为你缴纳2%,你自己缴纳1%;

工伤保险:单位每个月为你缴纳0.5%,你自己一分钱也不要缴;

生育保险:单位每个月为你缴纳0.8%,你自己一分钱也不要缴;

住房公积金:单位每个月为你缴纳8%,你自己缴纳8%

以上,这么算下来,单位每个月为你缴纳的社保比例应该是21%+9%+2%+0.5%+0.8%+8%=41.3%

你自己每个月为你缴纳的社保比例应该是8%+2%+10块+1%+8%=19%+10块

暂时去掉你交的10块钱不谈,单位缴纳的比例和你缴纳的比例应该为413:190,这就是说如果你每个月为自己的社保缴纳了190块钱,那么单位会往你的社保帐户上打进去413块钱,每个月你的社保帐户上增加的钱就应该是413+190=603块钱

所以说在你看不见的情况下,单位交的社保费用其实是你的2倍还多,所以你每个月交社保费的时候千万别心疼呀~你要知道单位比你交的多得多了呢,心疼的其实是单位。

话说回到那三险一金和五险一金,这里大家应该已经看出来了,其实江湖上所说的三险一金完全就等于五险一金,只是三险一金是从你个人交的保险(养老+医疗+失业+公积金)来说的,五险一金是从你单位交的保险(养老+医疗+失业+工伤+生育+公积金)来说的。把三险一金说成五险一金其实只是说起来好听而已。

除了单位能为你交社保,其实没工作但有收入的人员或者有单位但单位不交社保的人员也可以自己交社保,不过个人只能缴纳养老保险+医疗保险,工伤呀生育呀失业呀公积金呀，你个人都交不起来的。

下面介绍下什么是社会保险缴纳基数

刚才大家已经知道了每个月单位缴纳的社保比例和你缴纳的比例差不多是413:190了,那么现在又出来一个问题:自己每个月交的社保费和这个比例有什么关系呢,社保费到底是怎么确定的呢?

大家可能没注意过,各个省市每年都会在7月初发布一个“社会保险最低缴纳基数”,这个基数是根据上一年度职工的平均工资+福利+各种补贴等杂七杂八的费用经过统计和计算以后确定的,南京今年7月公布的最低基数是1189元,这是个什么意思呢,意思是说南京只要是正规为职工缴纳社保的单位,每个月为每个职工交的钱最少为1189×41.3%=491元,而职工每个月最少要交1189×19%+10=236元,这样你和单位每个月应该交的社保费就出来了。

但是现在又出来了新问题,各省市职工工资差别很大呀,有人一个月拿1000,有人一个月能拿10000,难道叫拿1000和拿10000的都交同样的社保费?

请注意,这1189是最低基数,在1189之上还有最高基数, 南京今年的最高基数好象是8000多,具体我也忘记了,反正如果你的工资每个月在1189元以下,单位也必须按照1189元为你交1189×41.3%= 491元,而你自己每个月最少也要交1189×19%+10=236元,这个就是1189作为社保最低缴费基数的意义之所在了:哪怕你一个月拿1000或者800块,你每个月最低也必须要按照这1189交钱!

但是如果你工资比1189要高,比如你一个月拿3000块,那单位去劳动局给你交保险的时候(你单位和你缴纳的社保费用都是劳动局扣的喔~)就应该对劳动局说:”呀呀,我们这边有位同志一个月拿3000,请按照3000块钱的标准来扣社保费”.那么劳动局就会以3000块为缴纳基数来扣你单位和你的钱然后打到你的社保帐户上,你单位这时候每个月就应该为你交3000×41.3%= 1239元,而你个人每个月就该交3000×19%+10=580元

就是说如果你的工资在1189元以下,那么每个月你就按照1189交;如果你的工资在1189元以上,那么每个月你就按照你的实际工资交,除非你的工资比最高基数还要高,如果你一个月拿10000而最高基数是8000的话,你和你单位就都按照8000交

在这里要揭露一些公司的无耻做法, 这些公司每个月可能给你好几千的工资,但是他们去劳动局申报你的基数的时候并不会按照你的实际工资去报,比如你如果每个月拿3000块,他们去劳动局可能说你只拿1189块,然后劳动局每个月只扣你1189×19%+10=236元,你恐怕还高兴的很,因为你觉得扣你的钱少,你实际拿到手的钱多错!

如果这样你的公司就太无耻了!因为公司缴纳的钱是你的2倍多,所以你交的越少他们也交的越少!如果按照你的实际工资3000来算,他们每个月该给你交 3000×41.3%=1239元的社保费,而按照1189来算的话,他们每个月只为你交1189×41.3%=491元!所以实际上你吃了大亏!正规的公司只会按照你的实际工资去劳动局申报然后扣钱!只有那些下作的公司才会不管你工资多高都按照最低标准给你交!!

千万别以为每个月你的社保费扣的越少越好!!可能你已经被公司无耻地欺负了而你还完全不知情!!!要确定单位为你到底缴纳的基数是多少很简单:如果你每个月扣300块的社保, 那你的基数差不多就是300÷19%≈1578元,你看看你工资是不是这个数,如果你工资明显比1578高,比如每个月你其实拿3000或者4000,那肯定你已经被公司给欺负了,被欺负以后你可以去当地的劳动监察大队告你单位,一般一告一个准。

不过最好在离职的时候把证据(比如工资条等)找好了再告,否则你告了以后在公司一般混不下去了- -+要再次说明的是,各个地方的社保构成比例不一样,但是肯定不会差太多,比如你的基数可能是20%或22%,但绝对不会是30%或40%!

下面介绍一下这些社保费具体是什么情况以及该怎么用

前面已经说了, 社会保险=养老保险+医疗保险+工伤保险+生育保险+失业保险+住房公积金

1.先说说养老保险好了

这个保险一般都要交满15年以后到退休的时候才能终生享受养老金,所以想拿养老金的同学请务必在自己退休之前的15年以前就开始交,这个在南京以外差不多也是这样规定的如果你到退休年龄交养老保险不满15年,那等到你退休的时候国家会把你个人帐户上存的8%的养老金全部退给你

那你会问,单位给你交的21%到哪里去了?这个你就别指望国家会交给你了,你退休把你个人的钱拿走之后,国家就把单位为你交的21%的钱全部划到国家的养老统筹基金里了,从此这钱就和你再也没有关系了你也许会说:我靠!那是我的钱为什么不给我

因为国家就是这么规定的

退钱的时候只退给个人他自己扣的个人交的钱,单位为他交的钱全部都为国家做贡献了- -

下面我们来看一下你退休时候的养老金是怎么算出来的

养老金的算法很复杂,因为国家每年都会把缴费基数变一次,举例来说好了:如果你现在30岁,你现在的缴费基数是3000元,而退休年龄如果是55岁的话,那你必须在你40岁以前就开始交养老保险了,而如果你现在从30岁就开始交,交到55岁是25年,那首先肯定你能享受养老金了,其次,如果25年后你交的 3000块的缴费基数已经变成了6000块(我说的是如果),那你55岁的时候首先每个月可以拿到6000×20%=1200块的基本养老金,这是国家给你的,此外你的个人帐户上的钱在25年里也积攒了不少,把缴费基数平均一下好了,(3000+6000)÷2=4500,那么你这25年里个人帐户上应该有4500×8%(你缴纳的养老保险的个人比例)×25年×12个月=108000元钱,那么除了之前的1200块以外你每个月还能拿到108000÷ 120=900块,这样你55岁开始每个月起码可以拿到1200+900=2100元的养老金,当然每年国家的基数还在往上涨,这样每年除了你自己的 900块,你退休以后每个月都会拿到比1200块更多的钱,那你的养老金当然也会越来越多的

所以说交养老保险交得越多越好,你交得越多你退休以后享受的也越多,而且,国家每年调整基数以后你拿的钱也会越来越多,现在交1000十年之后拿1500都是有可能的这里要介绍一个变态的政策,就是不管你在哪里交社保费,等你退休的时候你都只能回你的户口所在地享受当地的退休待遇,这么来看,在基数高的地方交社保但是退休回基数低的地方享受养老金的人那就亏大了。

为什么这么说呢?我来举个例子,如果你年轻的时候在南京工作,交了20年的社保然后退休了,但是如果你的户口在黑龙江,那你必须回黑龙江享受养老金.如果你在南京交了20年的平均基数是3000(我说的是如果),而当你退休的时候黑龙江的缴费基数才1000(我说的是如果),那么你退休的时候只能享受 1000的待遇!这是很亏的!一句话,如果你在富地方交社保但是退休的时候回穷地方享受社保,那你一辈子交的很多但是享受的很少!

交3000 块可能只能享受1000块!这是很恐怖的事情,但是没办法,国家就是这个政策,所以请所有目前户口在西部等基数低的地方但是在北京或上海等基数高的地方工作交社保的同学注意了,你要么就在西部交社保,要么就在退休之前把户口迁到北京或上海,否则你就是在做人生一笔巨亏本的买卖

那也许你会说,如果我的户口在南京,那我在黑龙江交20年不就好了嘛,在基数低的地方交钱,退休的时候回基数高的地方享受高福利.错!你以为南京市劳动局会随随便便就让你享受么?!一般这种情况下南京会找个理由直接拒绝你转入!到时候你就聪明反被聪明误了:在黑龙江享受不了,在南京也享受不了!不过有些地方对这样的情况有了一些缓和的规定,比如南京允许你在退休前5年从基数低的地方转回南京,再在南京继续交5年南京的高基数,之后它才允许你回南京享受养老金.这个政策各个地方估计都不一样,今后打算转的同学最好现在就去你当地的劳动局把这个问题搞清楚,免得退休时候发生你意想不到的意外!

2.下面说说医疗保险

这个险国家的政策还算不错,重要的是住院报销的不少之前说了单位每月给你交的医疗保险是9%,你个人每月交的医疗保险大概是2%外加10块钱的大病统筹,这个大病统筹不管别的只管你住院,而那11%里国家每个月会往你的医保帐户上打属于你自己的2%,如果你每个月按照1189元的最低基数交社保,那么1189×2%=23.78元就是国家每个月打给你个人的钱,这个钱你可以积累起来直接刷卡去买药或者看门诊,剩下的9%国家就拿去算到医疗统筹基金里了

按照南京的规定,如果你从2007年1月开始缴纳医疗保险,那么从2007年2月起你就可以刷卡买药或者看门诊了,从2007年7月起你住院的费用就可以报销了,报的还蛮复杂的,举例说好了:

如果你2007年8月1日住院了,住的是最好的三级医院,住院期间用的都是医保范围内的药,手术+住院等费用一共花了5000元,那么报销的时候医保中心首先扣除1000块,这是起步价,剩下的4000块医保中心可以报销4000×86%=3440元,你个人只要付4000×14%=560元就可以了,加上之前的1000元起步价,你花了5000块自己只要付1560元就可以了,而且这1560元还可以从你的医保卡里扣(如果你平时不怎么用那卡), 所以实际上你住院花不了多少钱医疗保险对于我们年轻人来说比养老保险重要多了,毕竟看病住院实在太他妈贵了,这也是参加社会保险最重要的意义之所在不过南京市规定医疗保险必须交满25年才能在退休以后终生享受,所以如果你55岁退休,那最迟30岁起就必须开始交医疗保险了

3.下面说说工伤保险

这个险实践中一般用得少,我接触的也不多,需要提醒大家的是你如果在工作的时候或者上下班的时候出了什么事,这个险就用得上了

但是在实践中很多人出了事不注意保存证据,导致自己无法享受工伤保险,这是很可惜的如果你下班的时候被车撞了,那你应该赶快报警,让警察来调查记录并拍照采集证据,警察处理完以后会给你开个事故什么鉴定书之类的东西,你就可以拿这个去单位要求报工伤了如果你出了事就随便让人跑了而且还不找证人还不报警什么的,那没证据的情况下一般不会被采纳为工伤的

工伤还有个时效问题,如果你2007年7月1日出了工伤,那你必须马上报告单位,把警察出具的证据和事故鉴定书以及你出工伤以后去看病或住院的病历交给单位,叫单位拿着这些材料去做工伤鉴定,你的单位必须在2007年8月1日之前把你的有效材料送到工伤鉴定中心,如果距离你出工伤的日子超过了一个月, 那工伤可能就鉴定不起来了.如果你单位不去给你鉴定,那你自己可以拿着材料去鉴定中心鉴定,最好也不要超过一个月,否则会很麻烦很麻烦

4.下面说说生育保险

这个也举例说明好了,如果你是位女生,每个月工资为1000元,2007年1月1日开始交生育保险,缴费基数为1189,而你2007年3月怀孕,2007年12月底生了孩子,2008年1月出院,那么你出院以后要赶快把结婚证(未婚生子的报销不了)+独生子女证(一般来说生2胎的报销不了)+病历+建大小卡检查和住院和手术费用的所有发票+住院清单+出院小结这些所有的材料交到公司,如果你怀孕时候检查花了500块,生孩子的时候住院+手术花了2000块,一般来说,公司在医保规定范围内基本上可以给你全部报销,报销以后给你的钱包括:500块检查费+2000块住院手术费+1189元/月×4个月=7256块, 1189元/月×4个月这是医保中心特别为报销的女生补贴的,只有女生报销才能拿的到

国家规定女孩子报销生育保险的时候必须给4个月的平均工资,所以你生孩子报销的话不仅不要花钱而且还可以赚4个月的工资!如果你基数交的比工资高,比如拿1000块交的是1189,那么你还赚了呢

此外还有个问题,男生也交生育保险呀~那么男生可不可以享受生育保险呢?

如果你是男生,你老婆没工作或者工作单位没交保险,而她生孩子的时候你交生育保险也已经超过了一年,那么你也可以报销生育保险哦,但是以之前的例子为例,你只能报销500块检查费+2000块住院手术费的一半=1250元, 补贴的1189元/月×4个月的工资你就享受不到了!这是只有女生报销的时候才可以享受的哦~同样的花费,女生报销就能拿7256块,男生报销只能拿1250块,这大概也是中国少有的”歧视男性”的政策的说- -+所以说,女生要生孩子之前最好计划一下,提前一年开始找个单位交生育保险,可以赚呢!而男生如果要娶老婆,最好娶一个生孩子的时候已经交了一年生育保险而且缴的基数还比她本身工资高的女生哦!不过如果她实在没保险也没关系,你还可以给她报销生育保险呢,不过你没补贴的4个月工资拿,而且该报的费用你只能拿回来一半。

5.失业保险

失业保险,这个也是要你交满一年才能享受,一般交1年拿2个月,交2年拿4个月,但一辈子最多拿24个月.举例说明好了:

如果你2007年1月1日开始交保险,2008年1月你被公司辞退了,那你可以让公司给你拿2个月的失业保险,如果这一年你都是以1189的基数交的保险,那你2个月起码可以拿到800多块钱

或者你2007年1月1日开始交保险,2008年1月你和公司合同到期了,你们都不想续签合同的话那你也可以在离开公司以前让公司给你去拿2个月的失业保险,也是800多块就是说合同到期或者公司辞退,你都可以按照一年拿2个月的失业金的比例去要求公司给你办,如果公司不给你办你可以去告它,一告一个准。

但是如果你是合同没到期自己辞职走,那就算你交满了1年也享受不到失业保险

只要是自己辞职的,别说交1年了,就是交10年的失业保险到辞职的时候你也拿不到一分钱。

6.住房公积金是个好东西啊

这么说吧,如果你每个月为公积金交200块,那么公司每个月也往你帐户上打200块,你买房子的时候这就是400块了,如果你一辈子交了5万,那你帐户上就是10万了,这种好事大家一定不要拒绝啊。

公积金可以用来买房子,还贷款,装修什么的,如果你自己家可以找到地皮盖房子,那盖房子的钱也可以从公积金里付

如果你一直不用这钱,最后退休的时候貌似可以把钱全部取出来吧

[size=+0] 来说说和南京不同的地方吧，魔都是不允许不缴医疗保险的，也就是说社保中心这一块包括养老医疗失业工伤生育一起问企业收的，倒是公积金可缴可不缴，因为这是隶属公积金中心的管辖范畴

具体的社保构成比例为:

养老保险:单位每个月为你缴纳22%,你自己缴纳8%;

医疗保险:单位每个月为你缴纳12%,你自己缴纳2%;

失业保险:单位每个月为你缴纳2%,你自己缴纳1%;

工伤保险:单位每个月为你缴纳0.5%,你自己一分钱也不要缴;

生育保险:单位每个月为你缴纳0.5%,你自己一分钱也不要缴;

住房公积金:单位每个月为你缴纳7%,你自己缴纳7%

补充住房公积金：单位每个月为你缴纳8%，你自己缴纳8%（这个只有一般效益很好的国企才会有的，且比例又公司自己定，一般公司缴个公积金就算很道义了）

另外要说的是社保和个调税的关系，在缴纳个调税的时候，是把个人扣金那部分扣除后再算应纳税基数的，但是有一点要注意，公积金和补充公积金超过12%的部分（个人和企业缴纳部分）也需要算在应纳税基数中

比如上面说的公积金7%、补充公积金8%，加起来就是15%，那么个人扣金那3%的部分就要算在应纳税额中，同时，企业的那3%，虽然不是从个人工资里扣除的，但还是要算在应纳税基数中，也就是说，个人要为这笔费用的个调税埋单。

医疗保险使用这一块，各地对于划入个人账户的方式不同

具体来说是这样的，医保年度是每年的4月1日至次年的3月31日，同时社保缴费基数变更也是在4月上中旬确定。

医保局会在4月1日按照每人的社保基数预提1年的个人医保（也就是那2%）进入个人医保卡账户，但这时候就有问题出现了，4月1日的时候，当年的社保基数尚未确立，医保局只能按照上一年的基数来预计当年的个人医保金，那么这个差额该怎么办呢？那就是在第二年的4月1日来补足少算的或扣除多给的

可能这么大段字看起来会觉得很麻烦，那我们举例来说

某人2004年月平均收入5000元，2005年月平均收入4000元，2006年收入6000元

医保局在2006年4月1日给个人账户打入金额的时候，社保中心还没有核准2006年的缴费基数（也就是2005年的月平均收入），所以医保局还是按照2005年的缴费基数（也就是2004年的月平均收入）来计算全年的个人账户数额，也就是5000*2%*12=1200，

但实际上此人这一年的个人账户数额应该是4000*2%*12=960，

那么这多给的240元会在2007年4月1日的时候扣除。同时2007年4月1日打入帐户的新一年个人金依然是960元（其实应该是6000*2%*12=1440元），少给的480元，会在2008年4月1日补回来。

所以因为大部分人每年的缴费基数都不相同，所以几乎每个人每年3月的帐户总数和4月时看到的历年帐户的金额是不同的，这就是医保局在做每年的费用核算时产生的。

工伤还有个时效问题,如果你2007年7月1日出了工伤,那你必须马上报告单位,把警察出具的证据和事故鉴定书以及你出工伤以后去看病或住院的病历交给单位,叫单位拿着这些材料去做工伤鉴定,你的单位必须在2007年8月1日之前把你的有效材料送到工伤鉴定中心,如果距离你出工伤的日子超过了一个月,那工伤可能就鉴定不起来了.如果你单位不去给你鉴定,那你自己可以拿着材料去鉴定中心鉴定,最好也不要超过一个月,否则会很麻烦很麻烦

这点有个补充，申报工伤有两种途径，一个是单位申报，就和上面爱说的一样，30天内有效，还有一种是个人申报，一年内有效，但由于伤势或其他原因，拖得越久证据就越不足，个人申报的话也会因为不懂得流程耽误很多时间和精力。

生育保险方面，流产的、难产的、多胞胎的、早产的，可以具体看看下面这个链接，虽然是上海的政策，但各地都有相似性。

可能上海和南京政策上有不同，公司绝对不会管这方面的报销，都是由医保直接和孕妇挂钩

在生育检查生产住院期间，医保统筹范围之内的都是医保统筹支付，当然自费的项目（比如高级病房、自费药etc）还是要自己承担。

生好孩子后，自己去医保局申请生育补助，医保局给3000块钱社保那块，再给3个月的缴费基数的收入

晚育的加半个月，多胞胎的，多一个加半个月

如果上一年月平均工资性收入是大于社保缴费基数上限的，那么社保只支付缴费基数那部分，剩下的由公司支付

例如某人上一年月平均工资性收入为10000，社保基数封顶为7392。

那么社保给的每月收入为7392，剩下的10000-7392=2608就是由单位支付。

（虽然我觉得这种情况，在云中的各位看官不太容易碰到=。=。。）

其实关键的地方有两点：

1、生育前缴费满1年

2、社保缴费基数正常申报

所以说同学们，特别是女同学们，不要觉得公司给你申报的基数高低无所谓，甚至为了基数低些自己工资到手高而庆幸，到这时候就看出问题来了吧！

这也就是为啥有那么多女职工宁可留在工资低但是社保足额申报的地方生完孩子再跳槽的原因，一来小地方不喜欢未婚未遇的女性员工，二来生育保险也是很大一笔收入补充。

比如说，一个人正常工资3000，但是社保基数申报时算上她的年终奖等等其他奖金收入，那么月平均可能达到5000，这时候生孩子的那几个月拿的就是一月5000的收入。

如果你一直不用这钱,最后退休的时候貌似可以把钱全部取出来吧

不是貌似，是绝对可以！

而且公积金贷款比商业贷款利息低的多，这也是一大好处。

㈤ 请教医保报销的问题(请看案例)

1、首先你得明白，你妈妈的这种情况属于交通事故（就是我们俗称的车祸），并不是说一定要是双方对撞才叫交通事故的，一个人骑摩托车在马路上摔倒也叫交通事故，只不过是叫单方交通事故而已，仍属于交通事故；
2、其次你得明白，骑摩托车是需要驾驶证的，这是国家交通法规明确规定的；
3、对于社会保险中的医疗保险来说，凡是交通事故引起的都是不赔的，所以医保局的说法是正确的；
4、对于商业保险公司来说，绝大部分保险条款责任免除中都有一项：无证驾驶，而你妈妈确实是没有驾驶证，所以商业保险公司的做法也是正确的；

如果你妈妈有驾驶证，行驶证也正常年审的话，这次保险公司是会按条款约定赔偿的。

㈥ 医保报销法律法规条例

一般来说，经过第一次报销后，参保者自付部分包括医院门槛费（各等级医院不等版）+医保报销范围内权没报完的部分+医保报销范围外（即不能报销的）三部分。而“医保二次报销”是对在第一次报销后参保者自付部分中医保报销范围内没报完部分的二次报销，并且这部分费用要超过600元才能进行报销。
由所在职工单位医保经办人统一收集相关资料，携带相关报销资料到社保中心报销。

扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

㈦ 首部医保监管条例发布！骗保将会被如何处罚

骗保将会被判处罚金，如果情节严重，数额比较巨大的话，可能会被判处有期徒刑。

㈧ 《医疗保障基金使用监督管理条例》对医保诈骗行为设置了什么处罚

针对医疗保障经办机构，区分不同违法行为，规定了责令改正、责令退回、处以罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等。

对于定点医药机构骗保行为，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。

对个人的违法行为，规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的，与定点医药机构一样，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

对侵占、挪用医疗保障基金的，规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等。

对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，规定了相应的法律责任。此外，《条例》还就违法行为的刑事责任、其他行政责任与相关法律、行政法规做了衔接。

不建议让别人代买药品：

据了解，若投保人将自己的医保卡交给他人，导致多开药品，虚构医疗服务项目，骗取医保资金，同样构成违法行为。

据获悉，关于此问题，国家医疗保障局规财法规司副司长朱永峰是这样回应的：由于患病卧床不起，还有一些重症的精神病人，自己不能到医疗机构去开药。这时候允许代为开药。被委托人要拿着委托人的医保凭证，同时也要出示自己的身份证明和委托人的身份证明。医疗机构要对委托人和被委托人的信息、身份凭证进行核查，完整地记下来，以利于后续追溯。

医疗保险基金既包括国家财政投入，也包括普通民众个人缴费。伴随我国经济社会的发展和人民生活水平的不断提高，人们对健康的重视程度不断提高，个人缴纳的医疗保险基金逐年增加，因此如何对医疗保险基金进行有效的监管，让老百姓的看病钱用在刀刃上，已成为全社会的共识。同时，保障医保基金安全是我们的共同责任和义务，举报欺诈骗保，人人有责，杜绝医疗保险违法行为。

㈨ 骗医保如何定罪最新规定一般判多久

国家医疗保障局近期公布了今年首批共9件医疗保险骗保的典型案例，其中既包括定点医疗机构，也涉及参保人、医疗机构与医保部门工作人员欺诈骗保。那么，这些花样百出的医保诈骗行为，要承担何种法律责任呢？《医疗保障基金使用监督管理条例》将于今年5月开始实施，对于医保基金的使用、监督管理及法律责任又是怎样规定的呢？
医保欺诈行为可追刑责
作为社会保险的一种，医疗保险来源于我国宪法规定的公民的一项基本权利，即物质帮助权。国家建立医疗保险制度旨在让群众看得起病，吃得起药，保得住健康。然而，却有人盯上了这一领域实施欺诈骗保违法行为。
医疗保险欺诈行为一直是法律规范所禁止的违法行为。在我国社会保险发展早期，由于医疗保险属于其中的一种，因此医疗保险诈骗行为囊括在社会保险诈骗行为中。根据《中华人民共和国社会保险法》第87条和第88条的规定，社保经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社保服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社保基金支出或者个人以上述方式骗取社保待遇的，由社保行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于社保服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。根据第94条的规定，违反上述法律规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
除了社保经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社保服务机构以及参保个人外，《劳动保障监察条例》第27条还规定了用人单位骗取社会保险的法律责任。用人单位申报应缴纳的社会保险费数额时，瞒报工资总额或者职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处瞒报工资数额1倍以上3倍以下的罚款。骗取社保待遇或者骗取社保基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
对于骗取社会保险的刑事责任，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于我国刑法第266条诈骗罪中所规定的诈骗公私财物行为。根据法律规定，诈骗公私财物，数额较大的，处3年以下有期徒刑、拘役或管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
近年来，医疗保险的特殊性和重要性日益凸显，骗保行为时有发生。各地为此出台了相应的地方规范性文件来规制医疗保险欺诈行为，但是由于上述文件法律位阶较低且较不规范，因此在地方规范性文件试点的基础之上，国务院以单行法的方式出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），作为我国医疗保障领域首部行政法规，它将于今年5月1日起正式施行。该条例对于医疗保障基金的使用和监督管理及法律责任作出明确的规定，为老百姓的“看病钱”“救命钱”划出不能触碰的“红线”和“底线”，对整个医保制度迈入法治化轨道具有里程碑意义。
定点医药机构骗保或被吊销执业资格
定点医药机构监守自盗参与骗保的情况并不少见，主要涉及定点诊疗机构和定点零售药店。
在此次国家医疗保障局公布的9件典型案例中就有涉及。如辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案，经锦州市医保局与公安局联合调查，发现该院院长黄某伙同医院内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡在该院医保系统刷卡办理虚假住院，骗取医保基金290万余元。目前，该案全部违法资金已被追回并返还医保账户。当地法院判决黄某犯诈骗罪，判处有期徒刑8年8个月，并处罚金50万元，同案犯还有该院法人田某、医生徐某、财务人员段某等。又如湖南省长沙市望城坡春望医院欺诈骗保案，经长沙市公安局联合医保局调查，发现该院副院长李某、院长兼法人刘某等人通过在药品、化验检查、中药封包治疗等方面作手脚，共骗取医保基金425万余元。经法院审理，刘某、李某骗取国家医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，分别判处刘某有期徒刑10年，并处罚金10万元；判处李某有期徒刑3年，缓刑5年，并处罚金7万元。
《条例》第38条规定，定点医药机构有下列情形之一，如分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第40条规定，定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，如诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目以及其他骗取医疗保障基金支出的行为，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。
自从零售药店被纳入医保定点，虚记药品、盗刷医保卡、冒名购药等欺诈现象时有发生。以空刷医保卡为例，2016年10月至2017年4月，丁某在其本人开设的药房公司使用他人及其亲属的社保医保卡，采取虚抬药价几百倍、空刷医保卡的方式骗取医保基金。截至被查获时，丁某账户已收到拨付的医疗保险金28万余元，剩余23万余元尚未拨付。法院认为，丁某的行为已构成诈骗罪，判处其有期徒刑3年，缓刑3年，并处罚金人民币3万元，违法所得发还被害单位。
参保人骗保最高罚款5倍
纵观医疗保险征缴和支付的全过程，诈骗现象多发的主体涉及缴费单位和参保人，主要发生在两个阶段：一是在医保基金征缴环节中，缴费单位和参保人以逃避缴费义务为目的，伪造、变造社保登记证，虚假申报用工人数、缴费工资及其他资料，伪造、变造、故意毁灭与医保缴费有关的账册材料或者不设账册致使医保缴费基数无法确定等。二是在医保基金支付环节中，单位和参保人以骗取医保待遇为目的，转借、冒用身份证明或者社保卡违规使用，伪造或者使用虚假病历等医疗文书和医疗费票据，办理虚假入院等，造成医保基金损失。
举例来说，参保人员王某以3000元价格购买了1套假病历，通过当地医保部门报销，骗得5万余元。之后，他又以同样的方式购买了5套假病历，其中4笔报销所得48万余元，医保部门在审核最后1笔的过程中发现造假，遂报案。法院认为，王某以非法占有为目的，通过购买虚假住院病历及发票用于报销，多次骗取国家医疗保险金，数额特别巨大，其行为已构成诈骗罪，判处其有期徒刑十年，并处罚金2万元。
《条例》第41条规定，如果个人有将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的情形之一，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。如果个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
多管齐下共同遏制医保诈骗行为
《条例》总则第4条规定，“医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合”。医疗保障制度鲜明的社会法特色要求政府、社会、行业和个人的多管齐下、共同参与，才能充分发挥医保基金保障人民群众病有所医的功能。
加强政府监管。《条例》明确了县级以上人民政府领导医保基金使用监督管理工作，国家医疗保障局主管全国的医保基金监管工作，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，医疗保障行政部门还可以依法委托符合法定条件的组织开展医保行政执法工作。
强化社会监督。《条例》规定国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和知识的公益宣传，同时对基金使用行为进行舆论监督。行政部门也应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取各界意见，畅通举报投诉渠道，鼓励和支持社会各方监督。
增强行业自律。定点医药机构和单位应当加强自律和约束，谨慎诊疗和开药，让真正患病的人看得起病、吃得起药。医药卫生行业协会也应当加强行业规范，促进行业自律，引导依法、合理使用医疗保障基金。
呼吁个人守信。由于医疗保障基金的缴费、支付等环节都需要个人参加和启动，因此个人信用在医保基金监管中的作用举足轻重。诚信参保、诚信报销是每一名参保人应尽的责任和义务，也是医疗保障制度健康发展的源头活水。

㈩ 首部医保监管条例发布了，骗保将处2-5倍罚款，哪些行为属于欺诈骗保

医保是国家给予我们的一项福利政策，让我们真正的告别了看病贵、看不起病的行为，然则在现实生活中，竟然有人将其视为牟利工具，利用医保进行获取利益，此等行为是非常恶劣的，为此在首部医保监管条例内，发布了先关的政策约束，对于有骗保行为的将处以2-5倍罚款，而对应的欺诈骗保行为则包括将自己的医保凭证交给他人冒名使用、或者是重复享受医保待遇等，这些行为都是违法的。当然有了这些约束条件，自然使得骗保的情况发生的越来越少。医保真的是一个好政策，那么对于医保的相关报销情况你是否清楚呢？下面大家一起来简单的了解下。

感谢政府的支持，正是有了这些一项一项的政策，才使得我们的生活、我们的未来更有保障。