醫務人員值班規章制度

A. 醫生雙休日值班算加班么有沒有相關法律法規

醫生雙休日值班是否算加班要根據具體情況而定。
《勞動法》第三十六條規定「 國家實行勞動者每日工作時間不超過八小時、平均每周工作時間不超過四十四小時的工時制度。」第三十八條規定「 用人單位應當保證勞動者每周至少休息一日。」如果雙休日值班是超出上述規定的時間之外，就應當按加班處理，否則屬於正常班。

B. 求醫療機構規章制度,技術操作規程的內容~

《醫療機構規章制度》

一、門診工作制度
1.診所醫生在所長領導下開展工作，不斷加強業務學習，提高業務水平。
2.工作中要做到體貼關心病員，熱情主動、態度和藹，用文明語言熱心解答病員的詢問。
3.診斷、檢查疾病要認真細致並做好門診病人登記，做好疫情報告。
4.門診處方、觀察病例要嚴格按照處方和觀察病例的書寫要求與格式書寫。
5.對危重、疑難、手術等復雜疾病及時請上級（衛生院）醫生會診或提出轉診意見。
6.對高燒病員、極危重、老幼病人應優先安排就診。
7.門診應保持清潔整齊、不斷改善門診環境。宣傳衛生防病知識、健康教育、計劃生育等知識。
8.醫生要採取高效、經濟的治療方法，合理用葯，盡量減輕病員負擔。
二、治療室工作制度
1.保持室內清潔，每做完一項處理要隨時清理；每天消毒一次。除醫生和被治療病人外，其他人員不許進入。
2.器械物品放在固定位置；清潔區、污染區嚴格分開。
3.嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。
4.無菌持物鉗浸泡液每周更換兩次。
5.無菌物品必須註明滅菌日期、超過一周者必須重新消毒。
6.嚴格執行消毒隔離制度，做好消毒記錄及器械消毒液的配置、更換記錄，防止交叉感染。
7.注射、處置前必須嚴格執行「三查七對」制度。
8.配葯前要檢查葯品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕；有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，不得使用。
9.易過敏葯物，給葯前應詳細詢問有無過敏史，需作葯敏試驗者必須作葯敏試驗。特殊葯品要反復核對，給多種葯物時要注意配伍禁忌。
10.注射、處置時，病人如提出疑問，應及時查對，確認無誤後方可進行。

C. 護理十一項核心制度是什麼

護理十一項核心制度
一、分級護理工作制度
危重病人護理
嚴密觀察病情變化，並班班交接。
穩定病人情緒，並根據醫囑安置病人於搶救室、監護室或單人病房，室內溫、濕度適宜。
准備搶救葯械，用物定期更換、消毒，呈備用狀態，一旦病情發生變化，立即協助醫師搶救，並做好搶救後記錄及物品的處理工作。
及時正確執行醫囑，認真落實各項治療措施。
按常規落實各項護理措施，做到服葯到口，保證各種管道通暢。
按要求書寫危重病人護理記錄。
做好基礎護理和生活護理，保持「六潔」（口腔清潔、頭發清潔、皮膚清潔、會陰清潔、床單清潔、衣褲清潔）
了解病人的心裡變化，根據醫囑及病情為病人及家屬提供護理咨詢和健康教育。
一級護理
隨時發現病情變化，根據醫囑及病情檢測相關指標，正確落實各項治療護理措施，做到服葯到口，認真按要求填寫各項護理記錄。
按醫囑准備好急救葯械。
預防各種護理並發症。
做好晨晚間護理，保持床單位清潔、乾燥、平整、無異味。
生活上給予周密照顧，滿足病人的合理要求。
根據醫囑及病情為病人及家屬提供護理咨詢和健康教育。
二級護理
（1）定期觀察病情、特殊治療或特殊用葯後的反應，並做好護理記錄。
（2）根據醫囑及指導病人適度活動。
（3）正確執行醫囑，發葯到手。
（4）生活上給予必要的協助。
（5）根據醫囑及病情為病人及家屬提供護理咨詢和健康教育。
4、三級護理
（1）注意觀察病情變化，做好護理記錄。
（2）正確執行醫囑。
（3）指導病人的飲食及休息。
（4）根據醫囑及病情為病人及家屬提供護理咨詢和健康教育。
附：分級護理內容
Ⅰ級護理：①病情危重需絕對卧床

②特大手術七天內
③各種大手術1-3天內

④昏迷、休克、腎衰、驚厥等患者

⑤生活不能自理。其中一項符合標准均列入
Ⅱ級護理：①病重期急性症狀消失者
②大手術後病情穩定但生活不能自理者
③年老體弱或慢性病患者
④不宜過多活動者
⑤普通手術後或輕型子癇患者
Ⅲ級護理：①一般慢性病輕症
②術前准備患者及正常孕婦
③各種疾病及術後恢復期患者
④能下床活動生活自理者
二、病區管理制度
1、在科主任的領導下，由護士長負責科室的護理管理工作。
2、保持科室的整潔、安靜、舒適、安全、美觀。工作區內禁止吸煙。
3、建立健全各項護理制度、崗位職責並遵照執行。
4、護士必須按照醫院的要求統一著裝，並保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。
5、科主任授權，護士長對科室的財產進行管理，對設備進行定期維修、保養，處於備用狀態；根據要求建立帳目，並保證帳物相符。
6、嚴格執行住院、探望、作息、消毒隔離、護患溝通等制度，以保證病人的休息和醫療護理工作的正常進行。
7、定期召開病人工休座談會，虛心聽取病人對護理工作的意見和建議，不斷改進和提高護理工作質量。
8、根據醫囑及病情開展形式多樣的病人健康教育工作。
9、各項護理工作以病人為中心，調整、簡化工作流程，方便病人。
10、為病人提供力所能及的便民措施。
三、護士值班、交接班制度
1、值班護士必須堅守工作崗位，認真履行工作職責，正確應用護理程序，及時、准確執行醫囑，確保護理工作的完成。
2、值班護士必須在交班前完成本班工作。如遇搶救等特殊情況，應共同完成搶救工作方能下班。
3、病人情況的交接必須由交接班護士共同在病人床頭進行。
4、必須按照規范化護理要求進行交接班。
5、接班護士應提前到達病區，做好接班准備。交接班中如遇病情、治療、護理、物品等交待不清，應立即查問，接班時發現的問題，由交班護士負責；接班後發現的問題，則由接班護士負責。
6、接班護士未到崗、未接好班時，交班護士不得離開崗位。
7、病區交接班主要內容
（1）病區病人一般情況：住院病人總人數，出院、轉出、死亡、轉入、入院、分娩、手術、危重、搶救、病情突然變化、特殊檢查、特殊治療病人及有特殊情況需要特別關照的病人等。
（2）病人個體狀況：一般病情、專科情況、治療、護理、飲食、睡眠、休息、恢復、鍛煉、心理、標本的留取和採集等情況。
（3）特殊葯械：搶救葯械、毒、麻、限、劇葯品等。
（4）病情記錄。
（5）一般物品：按各科室具體規定、要求清點。
（6）因特殊原因未完成或需下一班完成的工作。
（7）做好交接班記錄，並簽全名。
8、凡屬危重病人、全麻和硬膜外麻醉、昏迷、癱瘓、特殊病例等病人，轉科時一律應由醫生或護士護送，不得以護工或工人代送，並使用「轉科病人記錄單」認真做好轉科記錄，將該單保存於病歷當中，隨病歷交病案室。
四、護理查對制度
1、護理操作查對制度
（1）任何護理操作都必須「三查七對」，「三查」：操作前、操作中、操作後查，「七對」：對床號、姓名、葯名、濃度、劑量、方法、時間。
（2）對各種操作方法、給葯途徑、葯物質量、等有疑問時，必須確認無誤後方可進行操作。
（3）查對後需簽名時須簽全名、執行時間。
2、醫囑查對制度
（1）轉抄醫囑應查對一遍，轉抄者簽名。
（2）整理服葯、注射、治療及飲食單後，須經兩人查對後方可執行。
（3）每天全部查對醫囑1次，護士長每周組織總查對醫囑一次，並記錄。
（4）醫囑經查對無誤後方可執行。
（5）對有疑問的醫囑必須經查清楚後方可執行。
（6）所有醫囑須記錄執行日期、時間及簽全名。
（7）除搶救或手術過程中以外，不得執行口頭醫囑。執行口頭醫囑前應復述一遍，經醫師確認無誤後方可執行，並保留用過的空安瓶，待醫師補開醫囑後經兩人核對與醫囑相符後方可棄去。凡需要下一班執行的醫囑應做到書面及口頭交班。
（二）服葯、注射、輸液、處置查對制度
（1）嚴格執行護理操作查對制度
（2）備葯時要查葯品的質量、標簽、批號、有效期、葯瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶內有無雜質，如不符合要求，不得使用。
（3）擺葯後需經另一人核對無誤後方可執行。
（4）易致敏的葯物給葯前應詢問病人有無過敏史。需做皮試的葯物，皮試陰性者方可使用。
（5）毒、麻、限制葯品使用前應反復核對，使用後保留空安瓶，以便核對，並做好記錄。
（6）使用多種葯物時，要主意配伍禁忌。
（7）給葯或治療時，如病人提出疑問，應及時查對，無誤後方可執行並向病人解釋清楚。
4、輸血查對制度
（1）輸血前須經兩人查對無誤，並簽全名。
（2）查血液的有效期（采血日期），血液的質量（有無血凝塊或溶血），輸血裝置是否完好（血袋有無裂痕）。
（3）查對輸血報告單與血袋標簽的供血者姓名、血型、血袋編號、血量是否相符。
（4）查對病人的床號、姓名、住院號、血型及交叉配血實驗結果、血液種類和用血量。
（5）輸血完畢，須保留血袋24小時，以便必要時檢驗。
（6）血液製品一旦離開正確的儲存條件，即有發生細菌繁殖或喪失功能的危險，因此，血庫提出雪後，按要求盡早輸入。（室溫下放置15-20分鍾後）。
5、飲食查對制度
（1）護士每天查對醫囑病人飲食種類，並及時告知病人或家屬。
（2）送餐員分發飲食後，護士應查對特殊病人飲食種類、數量是否與醫囑相符。
（3）特殊病人的家屬送來的飲食須經醫師的同意後方可給病人食用，護士應給與監督。
（4）禁食的病人護士要做好交班，並告訴病人及家屬禁食的目的和時間，配掛禁食標志。
（5）護士應根據醫囑及病情對病人的飲食給予指導。
五、醫囑執行制度
1、凡用於病員各類葯品、各項檢查、治療項目均應下達醫囑，並計入「醫囑單」，轉抄和整理醫囑必須准確，不得塗改。
2、醫師下達醫囑後，護士分別轉抄於各種「執行單」和「治療單」上，執行前必須經雙人核對無誤後方可執行；對疑問醫囑，應查清後再執行，除搶救外不得執行口頭醫囑。
3、在搶救或手術中，需用葯時，由醫師下達口頭醫囑，護士復誦一遍，醫師核實無誤後方可執行。搶救結束後，醫師應當即刻補記醫囑，護士應當據實補記執行時間並簽名。
4、執行長期醫囑，要做到：執行前先看清醫囑單上的內容，再分別轉抄治療卡（或單）後，交另一位護士核對符合醫囑要求方可執行。
5、醫囑執行後應認真查對，每日查對一次，每周護士長查對兩次並簽名。護士每班應查對醫囑；接班後應核查上一班醫囑是否處理完善；值班期間隨時查看有無新開醫囑；護理部對醫囑要隨時抽查。
6、需要下一班護士執行的臨時醫囑，交接班時要說明，並在護士值班記錄上標明。
7、一般情況下，無醫囑，護士不得對患者做對症處理，如緊急或特殊情況，醫師因故暫時不在時，護士可針對病情給予必要處理，但處理後做好記錄，並及時向醫師報告，補記醫囑。
六、護理文件書寫制度
1、護理人員嚴格執行《護理文書書寫規范及要求》。
2、各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標准。
3、記錄內容客觀、真實、准確、及時、完整。
4、記錄項目齊全、無錯別字；格式正確、無漏項。使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫、簡單扼要。
5、書寫要求實事求是，對患者負責，提供必要的法律依據。
6、護理記錄單滿頁後，以審查無誤列印一份放入病歷夾。列印後若有書寫錯誤時按規范要求修改，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或祛除原來的字跡。每頁版面修改次數不超過三處，否則及時重新列印。
7、無注冊執業證書護士書寫的護理記錄，必須由具有執業資格的護士審查簽名。
8、護理記錄單應在病人出院後一周內連同醫療病歷送病案室。
七、搶救工作制度
1、各種搶救工作應由科主任、護士長負責組織和指揮，參加搶救的護士必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽從指揮、堅守崗位，嚴格執行各項規章制度。
2、搶救器械及葯品必須完備。定人保管、定位放置、定量儲存，用後隨時補充。
3、護士必須掌握本科室主要搶救器械、儀器的使用方法，熟記搶救葯品的定位、用途、劑量、用法等，做到臨場不亂。
4、醫師未到時，護士應根據病情及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按摩、配血、止血等。
5、搶救過程中要嚴密觀察病情變化，對危重病人應就地搶救待病情穩定後方可移動。
6、及時正確執行醫囑，醫師下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束後，護士應提醒醫師據實補開醫囑。
7、護士應根據要求及時、正確做好護理記錄。
8、搶救結束後及時做好葯品補充及器械、用物的消毒工作。
附：對大、中、小搶救的要去：
ⅰ、大搶救時，由醫院成立專門的搶救班子，主管醫生、護士不得離開現場，嚴密觀察病情變化，如搶救涉及兩科以上，應及時通知相關科室人員到場會診，並參與搶救。
ⅱ、中搶救時，由科室成立專門的搶救小組，值班醫生、護士不得離開現場，嚴密觀察病情變化，如搶救涉及兩科以上，應及時通知相關科室人員到場會診。
ⅲ、小搶救時，護士配合值班醫生現場搶救病人，嚴密觀察病情變化，如搶救涉及兩科以上，應及時通知相關科室人員到場會診，並參與搶救。
八、急救葯械管理制度
1、各科室搶救車必備的急救葯品、器材須經過科室主任審核定出種類、數量、規格、劑量。
2、搶救車上葯品標簽清楚，無破損、變質、過期失效；器材保證處於備用狀態，做到兩及時：及時檢查維修，及時請領報銷。
3、搶救車上的急救葯械要求設卡，標明所有急救葯械名稱、規格、劑量、數量、卡物必須完全相符，同時建立急救葯械交接班登記本，班班清點、交接，有登記、無錯漏、簽全名。
4、搶救車須定點放置、定人管理、定期檢查維修，病區護士要人人皆知。
5、保證急救葯品的有效管理
⑴護士領取急救葯品時，要與醫師交接，核對清楚，對於名稱、有效期、劑量等不清、標簽不明或過期、變質的葯品，護士有權據領。
⑵凡是未配備有原裝葯盒或批號不明確的急救葯品均應由葯劑科出具葯劑科蓋章及葯師簽字的相關說明，以保證病人用葯安全。
⑶存放急救葯品的外包裝盒標簽應完整、清晰，葯品的名稱、規格、劑量等均應與外包裝一致，有效期限不一致時，應標記於葯品盒內以備核查，劑量、葯名不一致時，不允許放置於同一葯盒內。
⑷葯盒內葯品有效期不一致時，以有效期先後從左到右的順序存放於盒內，使用時按有效期先後順序從左到右取用。
⑸急救葯品使用後隨時補充，如因葯劑科缺葯等特殊原因無法補齊時，應在交接登記本上註明，並報告護士長協調解決，以保證搶救病人用葯。使用後的器材應隨時補充、消毒、滅菌。
級護理質控組對各科室急救葯械定期檢查。
九、葯品、器械管理制度
一葯品管理制度
1、各病房葯櫃的葯品，根據病種保存一定數量的基數，便於臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。
2、根據葯品種類與性質（如針劑、內服、外用、劇毒葯等）分別定位存放（毒麻葯按照毒麻葯管理使用辦法保管使用）做到標記明確，每日檢查，保證隨時應用，並有專人負責領取與保管。
3、定期清點、檢查葯品，防止積壓、變質，發現有沉澱、污染、變色、過期、瓶簽與瓶內葯品不符、標簽模糊或有塗改，不得使用。
4、凡搶救葯品，必須定放在搶救車上，每日交班，編號排列，定位存放，保證隨時應用，用後隨時補充。
5、患者個人的葯物，應註明床號與姓名，單獨存放，停葯後及時退還葯房，避免浪費。
二器械管理制度
醫療器械由責任護士負責保管，定期檢查，保持性能良好，每班要認真交接。
使用醫療器械必須了解其性能及保養辦法，嚴格遵守操作規程，用後須經清潔處理，消毒後歸還原處。
貴重儀器必須有專人負責保管，應經常保持儀器清潔乾燥，用後須經保管者檢查，性能是否完好。各種儀器，應按其不同性質妥善保管。
十、醫療事故（護理過失、缺陷）登記、報告、處理制度
1、各科室建立差錯、事故登記本，及時登記發生時間、經過、原因、後果。
2、發生差錯事故後，要本著病人第一的原則，迅速採取補救措施，避免或減輕對病人身體健康的損壞或講損害降到最低程度，以減少或消除其造成的不良後果。
3、當事人應立即報告值班醫師、護士長，護士長立即報告科主任、護理部，護理部立即報告分管副院長、醫務部。並按規定填寫《護理差錯登記表》上報護理部。
4、發生差錯事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的葯品、器械等均應妥善保管，不得擅自塗改、銷毀，以備鑒定。
5、差錯事故發生後，護士長應盡早組織本科室護士進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，並確定差錯、事故性質，提出處理意見，將書面材料上交護理部。
6、發生差錯事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，時候經領導或他人發現，按醫院有關規定處理。
7、護理部定期組織有關人員分析差錯、事故發生的原因，提出防範措施，不斷改進護理管理工作。
8、處理：根據差錯的嚴重程度，分別給予口頭批評、書面檢討、經濟處理、停職反省、待崗等處理。
十一、消毒隔離制度
醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服，禁止穿工作服進食堂、會議室和托兒所等非工作場所。
診療、換葯處置工作前後均應洗手或手消毒。
無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。
病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日濕擦拭、抹布要專用、用後徹底消毒。定期進行空氣微生物檢測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期檢測紫外線強度。
換下的污衣被服、放於指定處，不得隨地亂丟，禁止在病房走廊清點。各種醫療用具，使用後均須嚴格消毒後備用。葯杯、餐具、便器必須消毒後使用。病人被褥要定期更換消毒。
有嚴重感染及器官移植的手術病人、應單獨安置。
病人出院、轉科或死亡後必須做好床單元的終末消毒處理，床、椅、桌及牆壁，應用消毒液擦拭。床墊、被褥洗曬消毒或採用床單元消毒機進行消毒。
凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染病人，應嚴格隔離，使用後的器械、被服及房間都要嚴格消毒處理，用過敷料要焚燒。
傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。
無菌物品每天檢查一次，無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，並有明顯標簽，嚴禁用過期物品。
各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔和消毒。
一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理後，置專用容器內封閉運送，進行無害處理。

另：我們這里長期合作各科目期刊，《中國實用護理雜志》《國際護理學》等核心、統計源、浙江二級期刊很多。如果有需要可以去我空間查看聯系方式，一般核心審稿1-2周，通過率高，歡迎隨時咨詢。

D. 考勤管理制度

我給你一個考勤制度 你看一下 怎麼樣。
所有員工必須按排班表准時上班，不得無故缺勤、曠工、遲到、早退，嚴禁代人打卡。每個月推薦全勤員工，進行公布表揚和獎勵100元，所謂全勤是全月沒有遲到，早退，請假。延遲半小時之內上班，為遲到行為，提前半小時下班的，為早退行為。
上班時間：
上午：8:00-12:00 下午：2:00-6:00 加班：7:00-10:00
一. 遲到、早退、曠工。
具體規定：
1. 員工每月予許有2次遲到，而累計遲到時間不得超過30分鍾。遲到3次以上（包含3次）超過30分鍾，當曠工1小時處理。超過1小時按曠工半天論。（因偶發事故遲到超過30分鍾以上經主管或人事人員查明屬實者可准予補辦請假。）
2. 員工未到規定時間提前30分鍾下班的為早退，超過30分鍾提前下班的按曠工處理。
3. 員工每月予許有2次漏打卡，漏打卡應找主管簽卡處理，發生3次以上（含3次）漏打卡情況雖有經過部門主管核準的上班證明，但仍應處罰，超出此數員工按10元/次處理。
4. 員工漏打卡需填寫《員工漏打卡情況說明》，部門主管確認工時後，由行政部作相應處理。
5. 辦公室負責本規定在全公司貫徹，各部門主管應督導員工按規定時間出勤。主管違規核准缺勤，隱瞞員工缺勤情況等，按違規員工應扣金額雙倍處罰。
6. 保安人員認真執行並監督公司規定的打卡制度，不允許代打、不允許手寫、塗改，打完卡應按編號放在相應位置。對代打卡的員工一經發現，給予30元/人次經濟處罰（罰款對象：代打卡人、被打卡人）；若保安人員帶打卡，則給予50元罰款並停崗處理。
7. 上班時間內因有事外出的，要按規定憑放行條交到保安室才能離廠（各部門員工向部門主管請示批准，部門主管和辦公室向總經理請示批准，）。放行條應有部門主管的簽名同意，和行政簽名確認方可生效。否則當曠工半天處理。
8. 若部門主管和辦公室外出無法報告，應向行政人員請假備案

二. 請假
1. 任何類別的假期都需部門主管事前批准，並到行政部登記
2. 如有緊急情況，不能事先請假，應在兩小時以內電話通知本部門主管和行政部並在上班當日補辦手續，否則以曠工計。
3. 當月請假1天（或1次）扣除3/5全勤
4. 當月請假2天以上沒有全勤。
5. 員工身體不適請病假，須告知主管，填寫[請假條]交給主管簽名同意，遇緊急情況先電話通知主管同意批准，病後上班應補回[請假條]。否則當曠工處理。
6. 病假的請假條應附帶醫生證明，醫院病歷表正本，醫院發票。（經審核無誤後退還）

三. 曠工
1. 連續三個工作日無故缺勤，或未經批准休假者將被視為曠工。直接主管將親自聯絡本人查明原因，並於滿三天後的二天內交出"辭退處分報告"。
2. 在30天內未經批准缺勤總計3天（24小時）者被視為曠工，按曠工處罰。

E. 醫院里衛生人員的規章制度

為了加強醫院的衛生管理，給廣大傷病員和職工營造一個良好的就醫、工作、生活環境，特製定如下管理制度：
一．醫護人員個人衛生：
要求：
⑴服裝統一，內外衣干凈整齊；
⑵做到五不：不留（染）指甲、不染（燙）發、不化妝、不帶飾物、男的不留長發；
⑶做到四勤：勤洗手（飯前便後用流動水洗手）、勤洗澡、勤剪指甲、勤換衣服。
各科室主任按照上述要求監督本科室人員的日常個人衛生，發現問題及時糾正。
總務科、辦公室、護理部每周聯合對各科室的個人衛生進行檢查，並做檢查記錄。
二．病區衛生：
范圍：病區內外牆壁（屋頂）、地面、門窗（窗簾）、桌椅、黑板、燈管、三角台及室內設施等。
標准：按照醫院衛生檢查考核標準的內容進行檢查考評。
要求：①每天病區要開窗通風（冬季每天不少於三次），保持室內空氣新鮮；②每天由值日工友打掃衛生（不少於三次）。
三．環境衛生（公共場所）：
責任劃分：
⑴院廊、操場周邊、廁所的衛生由陳亞棟負責；
⑵外科、ICU、手術室由工友 負責；
⑶內二區、保健科、口腔科、病理室由工友 負責；
⑷圖書館、閱覽室由鄭玉林負責；
⑸計算機室、多媒體會議室由總務科及陳雪紅負責；
⑹廣華堂及病案室由葉慧蓉負責；
⑺門診、急診科由工友 負責；
⑻檢驗科、B超室、胃鏡室由工友 負責；
⑼婦兒科大樓及周邊由工友 負責；
⑽洗衣房由工友 負責；
⑾太平間由工友李玉明負責；
⑿醫院保潔區由各科室按劃分范圍負責；
⒀宿舍由居住在本寢室的人員負責；
⒁辦公室由本室醫務人員及工友負責；
⒂醫院綠化場所由工友黃亞美負責。
要求：
責任人要在上述范圍內做到：
⑴要保持本責任區內干凈、整齊，地面、牆壁、黑板無污漬、無痰跡、無紙屑、無廢棄物；
⑵窗明己凈，經常開窗通風換氣；
⑶洗手池、便池、污水池每天刷洗，每周要進行消毒；
⑷病房、醫生辦公室、值班室、護理站等要保持整潔，在每周中午進行大掃除並根據使用情況進行消毒；
⑸病房內在護士長監督下搞好衛生，保持床上、地下物品碼放整齊，無塵土、無污漬，經常換洗床單、被罩、枕巾等，經常晾曬被褥，並經常對其環境進行消毒。
四．食堂衛生：
建立健全食堂衛生管理工作制度（包括：衛生、安全、崗位責任等），做到制度上牆，人人皆知。
炊事人員需持有有效健康證，經培訓後上崗，健康證到期應及時續辦。
要搞好個人衛生，每周洗澡、換衣服、剪指甲。
進入操作間之前要洗手消毒，穿好工作服、帶好工作帽。
食品容器、冰箱、案板、刀具要生熟分開並有標識。
醫院實行分餐制，每餐後要對餐具進行消毒清洗，每日對案板、炊具、食品容器等也要進行消毒清洗。
對腐爛變質食品要及時處理，絕不可繼續食用，以免發生食物中毒。
把好食品購進關，購買蔬菜、肉（禽）類、糧食及其它食品地點、場所要相對固定，並索有許可證備查。
備有滅蟑螂、老鼠、蚊蠅的葯品、設備，隨時消滅。
操作間、成品間、分餐間、餐廳的衛生要每天小搞，每周大搞，定時做環境消毒。
五．衛生檢查：
每周一下午總務科、辦公室、護理部聯合對醫護人員的個人衛生情況進行檢查，凡個人衛生不合格的每人扣1分，檢查記錄情況在院務公開欄公布，予以點名批評；對無衛生不合格人的科室給予加分、表揚。
每周對各科室內和保潔區的衛生進行檢查或抽查，按照衛生檢查考評標准進行檢查和記錄，根據各科室總評的得分情況排出名次，在院務公開欄上進行講評，對衛生好的提出表揚，頒發流動紅旗，對衛生差的提出批評督促其改進。
定期或不定期對食堂炊事員的個人衛生、食品衛生、環境衛生等進行檢查或抽查，發現問題及時糾正。對於屢次糾正不見明顯改進的，醫院將對負責人和責任人進行通報批評及相應的處罰。
對公共場所的環境衛生隨時進行檢查。每周五下午課後由總務科、辦公室及護理部聯合衛生大檢查，並做檢查記錄，問題嚴重的在院務公開欄上點名批評，給予扣科室分的懲罰。
六．衛生宣傳：
辦公室、總務科、護理部共同配合，利用一切可以利用的條件做好衛生保健知識的宣傳和普及工作。
根據疾病的發生和傳染病的流行趨勢，適時採用板報、簡報、傷病員生活會、發放宣傳材料等形式宣傳衛生防病知識。
建立衛生檢查宣傳網路，定期召開各科室生活例會，貫徹衛生工作的要求，講評衛生情況，宣傳防病知識，組織開展活動。
七．疾病的預防與控制：
根據衛生防疫部門的有關規定，每年組織醫務人員進行身體檢查。
按照國家計劃免疫的要求醫務、勤雜等人員進行各類疫苗的預防接種。
堅持對在在院病人每天進行晨、午檢。各科室組織人員每天觀察本科室人員體溫變化，如有不適及時採取措施，凡是體溫高於37.5 C的均就醫診治。
對因病缺勤的人員進行登記，跟蹤治療情況，每周進行一次匯總。
發現病（疫）情實行層層報告制度：病人——科室主任——醫務科——院領導、區衛生防控辦、地區醫院保健科——區疾控中心。
出現疫情要在衛生防疫部門的指導，下根據疫情的程度和范圍採取及時、有效的消毒措施，切斷傳染源。
發現傳染病病人和疑似病例，要及時進行篩診排查，若高熱並伴嚴重呼吸道感染的病人，要院120送往指定病區診治。
醫院設立隔離室，對傳染病和傳染病疑似患者以及體溫超過38 C並伴有感染症狀的人員實行隔離觀察，以防傳染他人造成疫情擴散。
儲備至少足夠一周用的消毒葯品以及常用應急葯品。
保證信息渠道暢通，設立24小時值班電話。
八．衛生防病工作的組織領導：
為了加強對醫院衛生防病工作的組織領導和全方位協調，醫院成立衛生防病工作領導小組：
組 長： 副組長： 成 員：

F. 護士核心制度

（一）查對制度

1、醫囑查對制度

1）、醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。

2）、轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，並由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。

3）、臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，並記錄執行時間，執行者簽名。

4）、搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然後執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑並簽名。安瓿留於搶救後再次核對。

5）、對有疑問的醫囑必須詢問清楚後，方可執行和轉抄。

2、服葯、注射、輸液查對制度

1）、服葯、注射、輸液前必須嚴格執行「三查七對」。三查：擺葯後查；服葯、注射、處置前查；注射、處置後查。七對：對床號、姓名、葯名、劑量、濃度、時間、用法。

2）、備葯前要檢查葯品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；葯液有無渾濁和絮狀物。過期葯品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3）、擺葯後必須經第二人核對，方可執行。

4）、易致過敏葯物，給葯前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神葯物時，嚴格執行《醫療機構麻醉葯品、第一類精神葯品管理規定》（衛醫葯 [2005]438號文件）。護士要經過反復核對，用後安瓿及時交回葯房；給多種葯物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據葯物說明書，規范及健全皮試葯物操作指引及葯物配伍禁忌表。

5）、發葯、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤後方可執行。

6）、輸液瓶加葯後要在標簽上註明葯名、劑量、並留下安瓿，經另一人核對後方可使用。

7）、嚴格執行床邊雙人核對制度。

3、手術病人查對制度

1）、手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用葯、輸血前八項結果、葯物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的葯品、物品（如cT、x線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）、手術護士檢查准備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。

3）、手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用葯、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡迴護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，並由巡迴護士即時在手術護理記錄單記錄並簽名。術前後包內器械及物品數目相符，核對無誤後，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留於體腔內。

4）、手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。

4、輸血查對制度依據衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1）、抽血交叉配血查對制度

①、認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。

②、抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤後執行。

③、抽血（交叉）後須在試管上貼條形碼，並寫上病區（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便於進行核對工作。

④、血液標本按要求抽足_血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤、抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

2）、取血查對制度到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須准確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。

3）、輸血查對制度①、輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果。核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②、輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質後方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出後勿振盪，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③、輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④、輸血前、後用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡後，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤、完成輸血操作後，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤後簽名。將記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，並將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

5、飲食查對制度

1）、每日查對醫囑後，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號名、飲食種類，並向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）、發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3）、開餐前在病人床頭再查對一次。

4）、對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，並告訴病人或家屬禁食的原時限。

5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查後方可食

（二）交接班制度

1、值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

2、交班前，主班護士應檢查醫囑執行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危人和新人病人，在交班時安排好護理工作。

3、每班必須按時交接班，接班者提前1 5 min到科室，閱讀護理記錄，交接物做到七不接（病人數不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接）。

4、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用物品，為接班者做好用物准備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便於接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

5、早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班扣之後由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。

6、交班內容包括：

①病人總數，出人院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新人院、病人、搶救病人、大手術前後或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病／人情變化及心理狀態。

②醫囑執行情況，重症護理記錄，各種檢查標本採集及各種處置完成情況，未完成的工作，應向接班者交代清楚。

③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管和通暢情況。

④貴重、毒、麻、精神葯品及搶救葯品、器械、儀器的數量、技術狀態等，全名。

7、 交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作實情況。

8、其餘班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。

9、交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班後如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

10、交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、准確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改並簽名。

（三）分級護理制度醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為特別護理及一、二、三級護理，並做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。

1、特級護理

1）、適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對卧床休息的病人。

2）、護理內容：

①安排專人護理，嚴密觀察痾睛及生命體征變化。

②制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時准確逐項填寫危重患者護理記錄。

③備好急救所需葯品和用物。

④做好基礎護理，嚴防並發症，確保病人安全。

2、一級護理

1）、適用對象：病情重或危重，需嚴格卧床休息，生活不能自理者。

2）、護理內容：

①嚴密觀察病情變化。一般每1 5～30 min巡視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用葯後的反應及效果。

②嚴格執行各項診療及護理措施，及時准確填寫護理記錄。

③加強基礎護理，嚴防並發症，滿足病人身心需要。

3、二級護理

1）適用對象：病人痾隋較重，部分生活不能自理。

2）護理內容：

①1—2 h巡視病人一次，觀察病情。

②按相應護理常規護理。

③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

4、三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

2）護理內容：

①每班巡視病人，觀察病情。

②按相應護理常規護理。

③給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。

（四）護理缺陷、糾紛登記報告制度

1、在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2、各護理單元有防範處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發生。

3、各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區的護理缺陷。

4、發生護理缺陷、事故後，要及時上報，積極採取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由於缺陷、事故造成的不良後果。

5、發生缺陷、事故後，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的葯品、器械均應妥善保管，不得擅自塗改、銷毀。

6、發生護理缺陷後的報告時間：凡發生缺陷，當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，並提交書面報表。

7、各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發生缺陷的經過、原因、後果，及本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護土長將討論結果呈交科護士長，科護士長要將處理意見1周內連報表報送護理部。

8、對發生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善後工作。

9、發生缺陷後，護士長對缺陷發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，及時制訂改進措施，並且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防範措施。

10、發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事後經領導或他人發現，須按情節嚴重給予處理。

11、護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

（五）護理查房制度

1、護理行政查房

1）、由護理部主任主持，科護士長、護理部幹事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2）、護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長、區護士長崗位職責落實情況。

3）、護理查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2、護理業務查房參照醫師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房1）、護理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。

2）、具體方法：

①科（區）護士長、護理組長或專科護士每天早上組織對新人、重病人或大手術前後的病人進行查房。

②初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。

③上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，並註明「護士長查房」、「高級責任護士X X X 查房」等。

④查房過程中，根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。

⑤護理部主任應定期參加護理查房，並對科室的護理工作提出指導性意見。

3、護理教學查房1）、護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示範、規范基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示範和傳、幫、帶的作用。

2）、臨床案例教學：由病區的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理論，能發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。

3）、臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護士參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護士的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規范》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。

（六）護理會診制度

1、專科護理會診

1）、高級責任護士以上人員具備會診資質。

2）、遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理會診。必要時護理部負責協調。

3）、護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

4） 進行會診必須事先做好准備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，並事先發給參加會診的人員，預作發言准備。

5） 討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，並提出會診意見和建議。

6）、會診結束時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄並組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

2、疑難病例護理會診

1）、病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，並在護理會診單中按要求記錄。

2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的准備，會診結束時應提供書面的會診意見。

（七）危重病人搶救制度

1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、葯品、器械、技術五落實。

2、病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及葯品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處於應急狀態，並有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，准確及時記錄用葯劑量、方法及病人狀況。

5、當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。

7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定後方可搬動。

8、及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束後，所用葯品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄後方棄去，並提醒醫生立即據實補記醫囑。

9、對病情變化、搶救經過、各種用葯等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束後6 h內補記，並加以註明。

10、及時與病人家屬或單位聯系。

11、搶救結束後，做好搶救記錄小結和葯品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車葯品、物品，並使搶救儀器處於備用狀態。

二、輸血、輸液反應的處理報告制度

（一）輸液反應的處理報告制度當輸液病人可疑或發生輸液反應時，及時報告當值醫師，積極配合對症治療，如寒戰者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，並按醫囑予葯物處理，同時做好下列檢查工作：

1、立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，並通知值班醫生。

2、配合值班醫師，對症治療、搶救。

3、留取標本及抽血培養。

4、檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下葯液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶 （袋）連輸液器包好放冰箱保存，與葯劑科檢驗科聯系，填寫葯物不良反應報告單。葯品由葯劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌室做相關的細菌學檢驗。

5、上述各項均應填寫輸液反應報告表，24 h內上報護理部，並做好護理記錄及交班工作。

6、 准確記錄病情變化及處理措施。

（二） 輸血反應的報告處理制度輸血過程中應先慢後快，再根據病情和年齡調整輸注速度，並嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。

1、減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

2 、立即通知值班醫師和輸血科值班人員，報告醫務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，並查找原因，做好記錄。

3 、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：① 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

② 盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養。

③ 將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。

④ 准確做好護理記錄。

三。護理投訴處理制度

1、凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，並以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

2、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，並做好投訴記錄。

3、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。

4、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。

5、護理部接到護理投訴後，及時反饋，並調查核實，告之有關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。

6、投訴經核實後，護理部可根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。

7、護理部每月在全院護士長會上總結、分析，並制訂相應措施。

四。糾紛、事故處理程序

嚴格執行《醫療事故處理條例》（國務院第351號）規定。

1、當發生糾紛或事故後，護理人員應（在）積極參與搶救與護理。同時，及時向科主任、護士長匯報，爭取在科內協調解決，無效情況下應向醫務處、護理部匯報。

2、醫療糾紛或事故處理途徑：① 院內調解。

②無效時，醫患雙方均有權申請上級機構進行醫療鑒定。

③ 司法訴訟。

3、緊急封存病歷程序：①病人家屬提出申請後，護理人員應及時向科主任、護士長匯報，同時向醫務處、院級相關部門匯報。若發生在節假日或夜間，直接通知醫院醫療、護理值班。

②在各種證件齊全的情況下，由醫院專職管理人員（病案室人員）、醫療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷（可封存復印件）。

③特殊情況時需要由醫務人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。

4、封存病歷前護士應完善的工作：①完善護理記錄，要求護理記錄要完整、准確、及時；護理記錄內容全面，與醫療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及病人治療護理中的一切原始資料。

②檢查體溫單、醫囑單記錄是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄。

③病歷封存後，由醫務處指定專職人員保管。

5、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

五。醫療廢物分類管理制度

1、臨床科室醫務人員要嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》及有關配套文件的規定執行醫療廢物管理。

2、護士長負責本科室醫務人員有關醫療廢物管理知識的培訓、指導、監督和管理。

3、護士長要加強對本科室醫療廢物的管理，防止發生醫療廢物泄漏、丟失、買賣事件。

4、在進行醫療廢物分類收集中，醫務人員要加強自我防護，防止職業暴露。

5、臨床科室要對從事醫療廢物分類、收集的人員提供必要的職業防護措施。

6、醫療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

7、盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝袋（箱）進行認真檢查，確保無破損、滲漏。少量葯物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上註明。

8、盛裝醫療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標識。盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛生員採用有效的封口方式進行封口，確保封口的緊實、嚴密，然後在每個包裝袋（箱）上粘貼有警示標識、不同類別醫療廢物的中文標簽，填寫中文標簽的內容：科室、交接班日期、醫療廢物類別、經手人簽名。

9、包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。

10、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，並及時密封。

11、科室的醫療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。

12、每天醫療廢物交接完畢後，科室工作人員對醫療廢物暫存地進行清潔和消毒。

13、科室工作人員按照規定時間與衛生班接收人員履行醫療廢物交接、稱重手續，並登記、簽名。

G. 急診科工作制度有哪些

急 診 科 工 作 制 度

一、急診科必須24小時開診，隨時應診，節假日照常接診。工作人員必須明確急救 工作的性質 、任務，嚴格執行首診負責制和搶救規則、程序、職責、制度及技術操作常規，掌握急救醫 學理論和搶救技術，實施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對制度、治療 護理制度、觀察室工作制度、監護室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會診制度、消 毒隔離制度，嚴格履行各級各類人員職責。
二、值班護士不得離開接診室。急診患者就診時，值班護士應立即通知有關科室值 班醫師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、 來院准確時間、單位等項目。值班醫師在接到急診通知後，必須在5～10分鍾內接診患者， 進行處理。對拒絕來急診科診治患者或接急症通知後10分鍾不到的醫師，急診室護士隨時通 知醫務科、門診部或總值班室，與有關科負責人聯系，查清原因後予以嚴肅處理。
三、臨床科室應選派技術水平較高的醫師擔任急診工作，每人任期不得少於6個月。 實 習醫師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫師經科主任同意報醫務科、門診部批准，方可參加值班。
四、急診科各類搶救葯品、器材要准備完善，由專人管理，放置固定位置，經常檢 查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。
五、對急診患者要有高度的責任心和同情心，及時、正確、敏捷地進行救治，嚴密 觀 察病情變化,做好各項記錄。疑難、危、重症患者應在急診科就地組織搶救，待病情穩定後 再護送病房。對需立即進行手術治療的患者，應及時送手術室進行手術。急診醫師應向病房 或手術醫師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。
六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫師書寫病歷，開好醫囑，急診護士負責治 療，對急診患者要密切觀察病情變化並做好記錄，及時有效地採取治療措施。觀察時間一般不超過3天，最多不超過一周。
七、遇重大搶救患者須立即報告醫務科、護理部、門診部，有關領導親臨參加指揮 。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時，要積極向有關部門報告。

H. 十萬火急!急需:醫療機構管理制度!等等!進來看!

凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關部門及院領導請示報告： 1、意外災害急救，接收大批創傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。 2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術，首次開展重要的新業務、新技術等。 3、門診部或病房發現國家規定管理的傳染病。 4、發生醫療事故、醫療糾紛或嚴重醫療、護理差錯，貴重醫療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻葯品丟失、成批葯品變質、失效等。 5、收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的病員。 6、收治有自殺傾向的傷病員。 7、與社會上發生沖突時。 8、需要重大的經濟開支時。 二、醫師值班交接班制度 (一)各科在非辦公時間及假、節日均設值班人員，值班人員必須堅守崗位履行職責，保證診療工作不間斷地進行。 (二)每日下班前，值班醫師接受各級醫師交班的醫療工作，交接班時應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。 (二)各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿並交班。值班醫生對危重病員，所採取的檢查、治療措施，應做好病程記錄並扼要記入交班本。 (四)值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷並給予必要的醫療處置。 (五)值班醫生遇有疑難問題應逐級請示上級醫師處理。 (六)值班醫師不得擅自離崗，護理人員要求診視病人時，必須立即前往。 (七)值班醫生在晨會上報告病員情況，危重病員須在床旁交班。 三、院總值班制度 (一)院總值班由院領導和職能科室相關人員參加，負責處理非辦公時間內的醫療、行政和臨時事宜。及時傳達上級指示處理緊急事宜。 (二)負責檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數。 (三)值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領導請示報告，根據領導意見負責組織處理。 (四)總值班人員，按時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。 (五)值班人員根據需要有權組織人員，集中力量解決臨時發生問題，有權調動醫院機動車輛。 (六)值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。 (七)每天交班前，清掃值班室內衛生認真做好室內物品交接。 四、消毒隔離制度 (一)醫護人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴格執行無菌操作規程，以防止院內交叉感染。 (二)各科室均要有嚴格的消毒隔離制度，並應遵照執行，科主任與護士長做好檢查、監督工作。 (三)門診或普通病房發現法定傳染病人或可疑病人應立即上報，並要採取積極有效措施，妥善處理。 (四)傳染病人用過的敷料，器械均應按規定處理。排泄物、嘔吐物必須經過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應消毒後再清洗，醫院污水須經過消毒處理後才能排放。 (五)醫務人員進行各種操作、診療、處置前後均應流水洗手，各部門必要時備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護士負責更換消毒液。 (六)全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進行統一處理，不準亂堆亂放。 (七)全院醫務人員上班時應必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時應戴口罩並嚴格遵守無菌操作規程。 (八)院感染專職人員應定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進行監控監測，做好檢查記錄。 五、處方制度 (一)處方許可權 1、在職各級醫師的處方權，需經各科主任提出，並填寫表格，報醫務科，醫務科對其資格確認後登記、備案，由院長批准，通知葯劑科，有處方權醫師應將本人之簽字留樣於葯劑科。 2、處方必須由醫師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫葯名、數量等，任何人不得摹仿醫師在處方上簽字，各級醫師不得為自己及其親屬開方取葯。 3、麻醉葯品處方應由主治醫師以上醫師或經院領導批准授於麻醉葯品處方權的醫師簽署方為有效，急救時值班醫師可按病情需要使用麻醉葯品注射劑，用後由具有麻醉葯品處方權的醫師補簽處方。 4、葯劑師有權監督醫師合理用葯，對不合格的處方、亂開方、濫用葯者，葯房有權拒絕發葯，葯劑師不得擅自修改處方內容。 (二)處方書寫 1、處方原則上用中文(必要時可用拉丁文)，要求字跡清楚、項自書寫完整，葯名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得塗改，如有修改時，醫師應在處方修改處簽字，處方年齡項應按實足「歲」或「月」填寫。 2、葯品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國葯典》為准，如因醫療需要，劑量超過葯典規定時，醫師須在劑量旁重加簽字，方可調配。 3、葯品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用葯次數，外用葯品應寫明用法及用葯部位。 4、每張處方僅限1人，嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取葯。 5、西葯處方每一葯品須另起一行，麻醉葯品、精神葯品、醫療用毒性葯品與普通葯品，內服葯與外用葯不得同開一張處方。 (三)處方限量 1、普通葯以3日為限，對某些慢性疾病或特殊情況，最多不超過7日量，如超過7日量須經葯劑科主任或醫務科領導批准。 2、醫療用毒性葯品，每次處方總量不得超過2日極用量。第一類精神葯品每次處方不超過3日常用量；第二類精神葯品處方每次不超過7日常用量；麻醉葯品每次處方注射劑不得超過2日常用量。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量，連續使用不得超過7天。下次再用至少須間隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人確需超過限量使用時，應由科主任申請，並經院領導批准。 (四)處方保管 1、每日處方按普通葯品、麻醉葯品、精神葯品、醫療用毒性葯品分別裝訂，並加封面，集中妥善保存。 2、普通葯處方保存期1年，精神葯品處方和醫療用毒性葯品處方保存2年，麻醉葯品處方保存期3年，到期由葯劑科報請院領導批准後銷毀。 六、查對制度 查對制度是保證醫療安全，防止事故差錯一項重要制度。所有工作人員必須嚴格執行本崗位查對制度。 (一)臨床科室 1、醫生在開處方，醫囑或進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。 2、執行醫囑時，要進行「三查七對」：擺葯後查；服葯、注射、處置前查；服葯、注射、處置後查。對床號、姓名、葯名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置後反應。 3、清點葯品時和使用葯品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給葯前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇葯品或精神葯品要經過反復核對，靜脈給葯要檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給每種葯時，要注意配伍禁忌。 5、輸血前，須經兩人查對，無誤後方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內余血保留24小時後方可處理。 6、值班護士查對醫囑時不準聊天，不打電話，不準閑人進屋，整理醫囑時，必須認真核對，做到准確無誤。 7、除緊急情況外不得使用口頭醫囑，執行口頭醫囑時，必須仔細核對，執行後必須及時補寫醫囑。 (二)手術室 l、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用葯。 2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用葯。 3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，手術結束時，再清點復核1次。 (三)葯房 1、配方時，查對處方的內容，葯品劑量、配注禁忌。 2、發葯時，查對葯名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(葯袋)與處方內容是否相符；查對葯品有無變質、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。 (四)血庫 1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要「雙查雙簽」，一人工作時應做正反定型。 2、發血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果，血袋號、采血日期、血液質量，雙方簽字後方可取走。 (五)檢驗科 1、採取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。 2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號，標本數量和質量。 3、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。 4、檢驗後，查對目的、結果。 5、發報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。 (六)放射科 1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。 2、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。 3、發報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。 (七)理療科及針灸室 1、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。 3、高頻治療時，檢查體表，體內有無金屬異物。 4、針炙治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。 (八)供應室 l、准備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。 2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。 3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。 (九)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波) 1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。 2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 3、發報告時查對科別、病房。 第二節 醫療行政管理制度 一、行政會議制度 (一)院長辦公會議 1、院長辦公會議由院長主持，醫院領導、醫務科、護理部、院辦、人力資源部、企劃營銷部、葯械部門的負責人參加。(根據會議內容，可吸收有關人員參加) 2、院長辦公會議內容①聽取各職能部門的工作匯報，分析醫院建設和發展的形勢，討論醫療、科研、行政、後勤工作中的重要問題，總結前一階段工作情況。②貫徹落實集團的指示，研討醫院發展的長遠計劃和醫院醫療工作的改革措施。③討論和研究機構改革及人員配備。對員工的獎懲及獎金分配。④講評職能科室的工作情況。⑤研究醫院經費的預算和開支計劃。⑥其他需要解決的重大問題。 3、院長辦公會的議事原則：①院長辦公會要貫徹民主集中制原則，研究時要充分發揚民主，重要問題需經到會人員充分發表意見，重要決策要經過調查研究，在充分聽取各方面意見的基礎上，集中多數人意見，當意見分歧較大時，可以在傾聽有關部門的意見後再議或請示集團領導決定。②提交院長辦公會討論的問題，職能科室必須作好充分准備，認真研究，並要提出解決問題的措施和辦法，經分管的領導同意後，於會議前兩天交院辦，由院辦主任匯總後送交院長。未列入議題的事項，會上一般不作臨時動議。③參加會議人員要按時到會，集中精力研究工作，要嚴格執行保密紀律，不得隨意泄露會議討論內容或會議決定的需要保密的事項。院辦秘書認真做好會議記錄，對一些重大決定必要時形成會議紀要下發有關部門執行。④對會議決定的問題須明確主辦部門和協辦部門。院辦協助院長了解決議執行情況和催辦有關事項，並把各部門執行情況及時向院長匯報。 (二)院周會： 院周會由院長或副院長主持，各職能科室負責人、臨床(醫技>科室負責人，護士長參加。傳達上級指示和文件精神，通報院辦公會議決定，布置工作、協調關系。每周召開一次，院辦公室負責記錄並做好會前各項准備工作。 (三)科主任例會 科主任例會由分管院長負責，主要內容為總結上月工作，包括醫療質量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實情況，服務態度以及科研工作情況，布置下月任務，聽取意見，解決問題，一般每月召開一次。 (四)門診例會： 門診例會由分管院長或門診主任主持每月一次，所有門診科室負責人參加。主要總結當月門診工作，研究解決醫療質量、服務態度、急危搶救、門診管理及衛生等有關問題。布置下月任務並協調門診科室工作。 (五)護士長例會 由護理部主任或總護士長主持，各科護士長參加，每周召開一次，匯報交流及總結護理制度執行情況、組織學習、布置工作。 (六)工休座談會 由病房護士長主持，工休代表參加，每月召開一次。聽取並徵求住院患者及家屬意見、增強團結、溝通情況、改進工作，更好地為傷病員服務。 (七)科務會 每月召開一次，全科人員參加，科負責人主持，會議內容為傳達上級指示和有關文件精神，對本科工作質量和服務態度進行分析評價，並落實整改措施。檢查各項制度和工作人員職責履行情況。總結上月工作，布置下月工作。 (八)早會： 由科主任主持，全科在班的醫護人員參加。每早上班後即召開，一般不超過十五分鍾，聽取值班人員匯報，進行交接班，布置當日工作，提出醫療護理工作的重點和應該注意的事項。 二、醫務科工作制度 (一)在院長的領導下，根據醫院的工作計劃，結合醫療工作實際，定期擬定醫院醫療業務工作計劃，經過院務會討論同意後，具體組織實施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫院領導決策提供可靠的依據。 (二)經常深入科室，了解和檢查醫療工作制度，醫療技術操作常規和醫療、醫技人員工作職責的貫徹執行情況，提高醫療質量和醫療技術水平，做好科室間的協調工作，保證醫療工作貫性運轉。 (三)制定本院的醫療質量管理方案，建立目標體系，評價標准和實施辦法，報院領導批准後，組織實施。 (四)做好經常性醫療事故和差錯的防範工作，保證醫療安全，及時對醫療事故和醫療糾紛進行調查，組織討論提出處理意見，報院技術委員會討論。 (五)支持和幫助臨床醫療科室開展的新業務、新技術，組織協調危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術的審批和院內外會診工作。 (六)組織對全院衛生技術人員的業務培訓和考核工作。 (七)協助院長或主管院長組織科主任例會，每季度召開一次醫療護理質量管理委員會、科學技術委員會和臨床醫技科室主任聯席會。 三、醫療質量管理制度 (一)醫院必須把醫療質量管理列為醫院工作的重點，建立院、科二級質量管理組織，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。 (二)院、科二級質量管理組織應根據有關規定和要求，制定醫療質量監控方案。主要內容包括：醫療質量管理目標、計劃措施、效果評價及信息反饋等。 (三)對全體人員進行質量管理教育，提高質量意識，樹立「質量第一」觀念，積極參加質量管理活動。 (四)加強全面質量管理，定期檢測，分析各項醫療質量指標，針對問題，提出對策，改進工作。 (五)建立、健全登記、統計制度，定期通報質量管理情況。 (六)醫療質量的檢查結果應與科室評優、個人評獎相結合，並作為職工獎懲管理的一項重要內容。 四、醫療經費管理 (一)醫院醫療經費在院長領導下，由財務部門統一管理，並實施審計、監督。日常經費開支，堅持一支筆審批，對年度計劃和重大開支須經院長辦公會討論決定。 (二)實行醫療成本核算，准確計算，合理分配，有效使用各種經費。 (三)認真執行國家物價政策和規章制度，一切醫療收費均按當地規定的收費標准執行。 五、院領導深入科室制度 (一)院領導要經常深入科室調查研究，及時發現和解決醫院在運營中存在的問題，指導全面工作。 (二)經常巡視病房，重點督查醫療、護理、教學、科研及服務質量、規章制度執行情況，發現問題限時整改。 (三)每月深入科室一次聽取科室工作人員意見和要求、及時為科室排憂解難。 (四)院長接待日每月一次，由院辦公室負責組織安排，徵求患者意見、協調部門之間工作。解決病人在診療中遇到的困難，改進工作，方便患者就醫。 (五)業務院長根據需要，定期參加業務實踐，如查房、疑難病歷會診、危重病人搶救、重大手術及有關業務活動。 第三節 醫療信息工作制度 一、醫療登記、統計制度 (一)醫療登記、統計資料是改進醫院工作，加強醫療質量管理的科學依據，各科室及有關人員應認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、統計、上報。 (二)門診部應當做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，並匯總各科病員流動情況，每日報醫務科和醫療信息統計室。 (三)各臨床科對出入院的病員應詳細填寫病案首頁、出入院登記和病員流動日報，對搶救重危病員，開展新技術、新業務，發生醫院感染、醫療差錯和事故，以及輸血、輸液反應等均應詳細登記，並按規定上報。 (四)醫技科(室)應做好各項工作的質量登記、統計，並按時上報。 (五)醫療信息統計室負責全院醫療信息的收集、整理、分析和報告，實施統計服務和統計監督，做好衛生統計報表工作，經院長審核簽發，按時上報。 (六)各種醫療登記、統計資料，應當填寫完整、准確、字跡清楚、妥善保管，衛生統計報表應永久保存。 (七)各種報表報出的時間 1、日報：次日上午九點報出(假節日等特殊情況例外)。 2、月報：於下月5日前報出。 3、季報：於下季度第一個月10日前報出。 4、年報：於下年度1月20日前報出。 5、半年報：於7月15日前報出。 6、全年統計匯總於下年度第一季度內報出。 7、住院病人疾病分類年報於下年度1月15日前報出。 二、病案管理制度 (一)醫院病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。 (二)對規定范圍的建案病歷，要按疾病分類建卡編號，統一集中管理。 (三)傷病員和家屬不得擅自翻閱、轉抄、復制病案。 (四)本院醫師借閱病案，應當辦理借閱手續，不得塗改、轉借、拆散和丟失，按期歸還，院外醫療單位借閱病案，必須持醫療單位介紹信，經醫務科批准後，方可借閱。 (五)涉及醫療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應由醫務科妥善保管，任何個人未經醫院領導批准，不得借閱、轉抄或復制。 (六)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領導書面報告病案歸檔及管理情況。 (七)住院病案應永久保存，並遵守病案資料的保密制度。 (八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內應禁止吸煙。 三、醫學圖書管理制度 (一)醫學圖書室應按《中國圖書分類方法》對書刊進行登記、分類、編目、排架，健全室藏圖書目錄，方便讀者查詢。 (二)凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時要辦理還書退「證」手續，每次借閱書刊不得超過二冊，借閱時間不得超過一個月，逾期不還時，圖書室有權催還，超過三個月不還者，按丟失圖書進行扣款賠償(原書價3-5倍)。 (三)讀者應愛護書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不得在書刊上批畫、塗寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規定賠償，凡損失或丟失圖書室的孤本或價值較高的書刊要加5-10倍賠償。 (四)圖書室工作人員應密切配合醫療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關資料，定期介紹新書刊雜志內容。 (五)近期雜志、工具書及圖書室僅存孤本，只准在室內閱讀，不得拿出室外。 (六)圖書室內應保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀應放回原處，非經管理人員同意，不得私拿期刊。 四、微機工作制度 (一)工作人員使用計算機，必須愛護計算機和機房其他輔助設備，各種設備的使用嚴格遵守操作規程。對應用軟體應當定期進行檢毒處理，外單位軟體未經檢毒處理，不得使用和復制。 (二)嚴格執行保密制度，做好各種資料的保管工作。在使用中，一律按有關保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。 (二)進入機房必須穿工作服、換拖鞋，機房要保持整潔、機房嚴禁吸煙、會客喧嘩、玩游戲及其他一切與工作無關的活動，禁止閑雜人員進入機房。 (四)信息資料應有專人負責管理，凡需要調用、復制，應經領導審批，有密級的資料需經院領導同意。 (五)工作完畢關好機器，切斷電源、關好門窗，保證安全。 第四節 醫院感染管理工作制度 一、醫院感染管理制度 (一)認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》等有關規定，建立醫院感染管理委員會，科室醫院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監控組織，開展醫院感染監測工作。 (二)醫院感染管理委員會應當定期召開會議，聽取醫院感染專職管理人員的工作匯報，研究改進工作。 (三)醫院感染管理專職(兼職)人員應根據醫院感染監控制定方案，每半年1次對全院環境衛生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進行抽樣調查和檢測，每月進行1次醫院感染發病調查，定期對醫務人員的消毒隔離技術進行考核。 (四)科室應指定醫師或護士長負責醫院感染發病監測工作，發現問題，及時反饋，並提出改進措施。 (五)加強院內感染管理的宣傳教育，了解院內感染監測工作的意義，掌握監測知識，提高醫護人員的監控水平。 二、醫院傳染源管理制度 (一)醫院傳染病人，應根據傳播途徑分別進行嚴密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。 (二)嚴格執行消毒常規，傳染病人出院、轉科、死亡等離開隔離區時，所有物品必須進行終末消毒。 (三)檢驗有傳染性的標本時，應當防止污染工作台、地面、衣物等。檢驗完畢的標本應先消毒後處理，檢驗單發出前應消毒，菌種應由專人保管，專冊登記。 (四)對已被感染的傳染病人應盡快治療，醫務人員接觸傳染病人應當嚴格執行消毒、隔離制。 (五)高危區工作人員應當定期進行帶菌檢查，根據檢查結果採取相應的措施。 三、醫療場所，環境衛生管理制度 (一)病室內禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時清掃，並做到衛生用具專室專用。 (二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。 (三)醫院內的污水排放應符合國家規定的醫院污水排放標准。 (四)各種醫療器械、室內桌、椅、操作台，地面和空氣等消毒應當按《醫療護理技術操作常規》和《消毒管理辦法》中的有關要求執行，並定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進行監測。 (五)醫務人員在進行各項操作前後，必須按照要求洗手，感染高發區醫務人員在操作前後應當進行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫療衛生用品，用後必須及時回收，集中銷毀。 (六)共用重點監測科室(消毒供應室、手術室、治療室、注射室)均應嚴格執行消毒常規，已消毒、滅菌的物品應當註明失效日期，並定期對滅菌物品和空氣進行細菌學監測。 四、抗生素使用制度 (一)醫院感染管理委員會，應定期調查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施；並制定合理使用抗生素的管理辦法。 (二)各級醫師應當嚴格掌握抗生素的適應症和給葯途徑，避免濫用而造成耐葯菌株增加和正常菌群失調，聯合應用抗生素應有明確指證，並應考慮葯物的相互作用，防止不良反應，外用抗生素應從嚴掌握。 (三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發熱原因不明者，應盡可能先弄清病原學診斷後再使用抗生素。病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血或體液送細菌培養後可初步選用抗生素，待細菌培養結果山來後，再按細菌葯敏試驗結果指導用葯。 (四)急性細菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應當考慮調整劑量和給葯途徑，或根據細菌培養及葯敏試驗結果調整抗生素。